基于遠程指導運動干預對乳腺癌術后患者生活質量、體適能及體力活動參與度變化的影響

董曉升，丁 萌，伊向仁，余之剛

乳腺癌是世界范圍對女性健康造成嚴重危害的常見惡性腫瘤之一，據世界衛生組織報道，每年有167 萬新發病例，52.5 萬人死于乳腺癌[1]。乳腺癌術后患者上肢功能受限會導致體力活動減少，引起身體素質及功能的下降[2]，而最常見的表現有心理疲勞及焦慮等[3]，這些癥狀可能會導致后期的殘疾和生活質量的下降[4]。

研究表明，在乳腺癌術后患者康復過程中，體力活動可以改善乳腺癌患者的疲勞、焦慮及抑郁，進而改善情緒，提高患者的生活質量[2，5]。但是現有的醫院門診或健身場所進行的定期小組式運動康復以及面對面的私人指導可能會增加患者的家庭經濟負擔，并且會因為交通擁堵或個人時間沖突等原因使患者無法長期堅持。

隨著互聯網的廣泛應用，通過社交媒體軟件進行遠程視頻對乳腺癌患者進行運動干預指導已經逐漸成為可能。目前已有相關研究的開展[6]，但是這些研究存在一些不足之處，同時存在偏重于預防復發而忽略術后患者生活質量的改善以及體適能的提高等，因此，本研究基于前人研究的基礎，探究12 周基于遠程指導運動干預對乳腺癌術后患者的生活質量、體適能以及體力活動參與度的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

60 名(女性，每組30 人)符合納入標準的乳腺癌術后患者簽署了知情同意書以及相關測試。納入標準:乳腺癌處于I～III 期；手術結束后4 個月～2 年；放/化療已經結束。排除標準:不能獨立或在幫助下完成相關測試；有病情惡化及重性精神類疾病；有急性自殺的歷史；有認知障礙腦器質性病變及癡呆；不能夠參加中等到大強度的體力活動；自己或在他人幫助下不能使用社交媒體應用軟件等；通過運動前的健康篩查判定為高風險的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗設計

本研究是一項干預周期為12 周的平行隨機對照試驗，目的是探究基于遠程指導運動干預對穩定期乳腺癌術后患者生活質量、體適能及體力活動參與度的影響。

1.2.2 倫理

本研究已經被某大學附屬醫院倫理委員會批準(KYLL-2017(KJ)P-0003)，并在中國臨床試驗注冊中心完成了注冊(注冊號:CHICTR-IPR-17012368)。

1.2.3 試驗干預

本研究的干預時間為12 周，組別分為對照組和試驗組。并且通過體力活動適應能力問卷(PAR-Q)[7]進行了運動前的健康篩查。

(1)試驗組。

分配到試驗組的乳腺癌受試者除了接受基于遠程指導運動干預外，其它相關診療均按醫囑進行。試驗組干預的基本內容:心肺耐力訓練、抗阻訓練和乳腺癌術后康復知識推送。心肺耐力訓練:總共48 次，每周4 次，每次均通過主觀疲勞感覺進行安全監控，要求受試者在30 min 內完成3 500～6 000 的目標步數的步行，并且通過手機記步數軟件記錄步數。(2)抗阻訓練:每次運動3～4 個動作，每個動作練習3～5 組，主要包括耐力、力量、功能性訓練，總共36 次，每周3 次遠程面對面的運動康復視頻指導，每次30 min。每次包括5 min 的熱身，20 min 的抗阻訓練和5 min 整理活動。第1個月的內容主要為耐力訓練，練習強度為最大重復次數(1 RM)的50%～60%，每組10～12 次，組間間歇1min；第2個月主要為力量訓練，練習強度為最大重復次數(1 RM)的60%～70%，每次7～9 次，組間間歇1.5min；第3 個月的內容主要為功能性訓練，這個階段的每組練習強度為最大重復次數(1 RM)的70%～80%，每組重復4～6 次，組與組間歇時間2 min 左右。[8](3)乳腺癌術后康復知識:通過社交媒體軟件每天推送一些乳腺癌運動康復的常識及心理調適等相關知識。

本研究由專業的運動康復師依據基線時對試驗組受試者測試的1 RM[8]和最大攝氧量[8]測試制定的運動處方指導受試者進行運動康復訓練，并且干預過程中根據具體情況調整運動的頻率、強度、時間、運動類別、總量和進度。

(2)對照組。

對照組的乳腺癌術后患者的相關診療均按醫囑進行，并且也接受與試驗組一致的康復知識推送。

1.2.4 評價指標

社會人口學特征:年齡、身高、體重、腰臀比、婚姻狀況、癌癥病期、血壓和治療方式。

生活質量:通過病人報告結果測量信息系統(PROMIS)來評價受試者的生活質量指標，包括乳腺癌受試者的身體機能、焦慮、抑郁、睡眠、參與社會活動的能力以及疼痛等[9]。

體適能指標:使用體脂百分比、柔韌性、肺活量、肌肉力量和耐力評價。肌肉力量=(臂彎舉的次數+椅子站立坐下次數)/2。

體力活動參與度:通過標準化的自我報告問卷來評價。

1.2.5 樣本量

生活質量用于估算兩組的樣本量，根據以前Fatemeh Shobeiri 等人[10]的研究報道，將α 設置為0.05(雙尾檢驗)和功效為80%，允許15%的隨訪損失，60 名受試者(每組30名)被納入本項研究中。

1.2.6 隨機化和盲法

入選本研究的乳腺癌術后患者通過隨機數表生成的隨機化序列分配到試驗組或對照組。研究的設計者不向任何人透漏組別分配，并且結果評估者和數據分析者對分配情況不明，同時也建議乳腺癌受試者和試驗干預的提供者不向結果評估者透露他們的組別分配。

1.2.7 統計分析

運用統計軟件IBM SPSS 22.0 進行統計和分析。采用單因素方差及卡方檢驗分析乳腺癌術后患者基線水平的相關指標。采用配對樣本T 檢驗對試驗結果進行組內試驗前后比較。采用協方差分析對試驗結果進行組間比較。P<0.05 表示差異具有顯著性，數據均使用平均值± 標準差表示。

2 研究結果

2.1 研究對象

60 名符合納入標準的乳腺癌術后受試者被隨機分配到試驗組(N=30，女性)和對照組(N=30，女性)。試驗過程中試驗組有4 名受試者因為健康問題或者沒有堅持運動而退出了本項研究；對照組有6 名受試者因為健康問題或者隨訪的丟失而退出了本項研究。完成整個試驗的50 名乳腺癌術后患者納入最后的數據分析。試驗流程見圖1。

圖1 試驗流程Figure 1 Flow chart of the experiment

從表1 可見，受試者的年齡、體重和身高組間各指標均無顯著性差異。

表1 受試者基本情況()Table 1 Subject characteristics for each group()

表1 受試者基本情況()Table 1 Subject characteristics for each group()

2.2 基于遠程指導運動干預對乳腺癌術后患者生活質量指標的影響

從表2 可見，干預前后試驗組在疲勞方面差異有顯著性(P<0.01)，對照組的各指標差異不顯著；試驗組和對照組的乳腺癌術后患者在疲勞方面組間具有顯著性差異(P<0.01)。

表2 12 周的運動干預后試驗組和對照組生活質量指標測試組內、組間比較()Table 2 The intra-group and intergroup comparison of quality of life after 12 weeks intervention ()

表2 12 周的運動干預后試驗組和對照組生活質量指標測試組內、組間比較()Table 2 The intra-group and intergroup comparison of quality of life after 12 weeks intervention ()

注:組內比較:*P<0.05,**P<0.01;組間比較:#P<0.05,##P<0.01。

2.3 基于遠程指導運動干預對乳腺癌術后患者體適能、BMI 和腰臀比指標的影響

從表3 可見，干預前后試驗組在肌肉力量和腰臀比具有統計學意義(P<0.05)，對照組的各指標均無顯著性差異；試驗組和對照組在體脂百分比、肌肉力量組間具有顯著性差異(P<0.05)。

表3 12 周的運動干預后試驗組和對照組體適能、BMI 和腰臀比指標測試組內、組間比較()Table 3 The intra-group and intergroup comparison of physical fitness,BMI,waist hip ratio and blood pressure after 12 weeks intervention()

表3 12 周的運動干預后試驗組和對照組體適能、BMI 和腰臀比指標測試組內、組間比較()Table 3 The intra-group and intergroup comparison of physical fitness,BMI,waist hip ratio and blood pressure after 12 weeks intervention()

注:組內比較:*P<0.05,**P<0.01;組間比較:#P<0.05,##P<0.01。

2.4 基于遠程指導運動干預對乳腺癌術后患者體力活動參與度指標的影響

從表4 可見，干預前后試驗組在體力活動的阻礙、體力活動的享受方面具有統計學意義(P<0.05)，對照組的各指標均無顯著性差異；試驗組和對照組僅在體力活動的社會支持、體力活動的阻礙方面組間具有顯著性差異(P<0.05)。

表4 12 周的運動干預后試驗組和對照組體力活動參與度指標測試組內、組間比較()Table 4 The intra-group and intergroup comparison of physical activity participation after 12 weeks intervention ()

表4 12 周的運動干預后試驗組和對照組體力活動參與度指標測試組內、組間比較()Table 4 The intra-group and intergroup comparison of physical activity participation after 12 weeks intervention ()

注:組內比較:*P<0.05,**P<0.01;組間比較:#P<0.05,##P<0.01。

3 討論

本研究顯示，基于遠程指導運動干預對乳腺癌術后患者的生活質量、體適能以及體力活動參與度有改善作用，尤其是對其常見疲勞感癥狀的改善、降低體脂百分比、提高肌肉力量和耐力、參加體力活動的阻礙因素以及增加參加體力活動的社會支持具有顯著效果，并有降低疼痛強度、預防肥胖和增加參加體力活動享受感的趨勢。

前人研究證明，使用社交媒體應用程序或智能手機應用程序的體育鍛煉管理可以顯著的改善乳腺癌患者的生活質量[11]。然而，很少有臨床試驗探究多種的組合運動干預對乳腺患者的生活質量是否有益處，本研究證實了基于遠程指導的手段多種組合運動干預對乳腺癌術后患者的生活質量有一定的改善作用。疲勞在乳腺癌術后患者的群體中不僅是比較普遍的[12]，還是最令人痛苦的副作用之一[13]，嚴重影響著乳腺癌術后患者的正常生活。本研究疲勞感的改善說明基于遠程指導運動干預對乳腺癌術后患者疲勞程度的主觀感受具有明顯改善的作用，這與之前相關研究[14]一致。并且乳腺癌患者的疲勞感是決定生活質量的重要因素[15]，所以疲勞的改善對乳腺癌幸存者生活質量的提高具有重要意義。睡眠障礙是癌癥患者中一種常見且持續的癥狀，對日常生活及生活質量產生嚴重的負面影響[16]，目前已經有研究證實運動干預對乳腺癌患者的睡眠質量有明顯的改善效果[17]。本研究試驗組中的乳腺癌術后患者的睡眠質量有改善的趨勢，但是沒有顯著改善，這可能是由于我們在試驗的過程中運動強度監督力度不夠，因為不同的運動強度對乳腺癌患者的睡眠質量改善效果有一定的差異[18]，所以沒有呈現出全部的益處。并且之前研究證實了睡眠障礙與癌癥風險的增加有關[17]，睡眠的質量改善可以提高乳腺癌患者的健康水平[19]，而本研究試驗組中的乳腺癌術后患者的睡眠質量可能有改善趨勢，從長遠來看，基于遠程指導運動干預可能會對乳腺癌術患者癌癥風險的降低和健康水平的改善有一定效益，但需要進一步探究。疼痛感也是乳腺癌患者比較常見和較難治療的并發癥之一[20]，并且早期治療可以預防后期引起心理方面的疾病[21]，本研究試驗組疼痛強度下降的幅度大于對照組，并且試驗組組內已經呈現了一定的改善趨勢，這與之前研究證實的體力活動可能緩解乳腺癌患者治療后一些疼痛感的并發癥[22]基本一致，并且可以把體力活動作為預防疼痛的一種有效策略[23]。

已有研究報道，乳腺癌患者術后會出現肌肉力量和耐力明顯的降低，嚴重影響日常生活，從而降低其生活質量[24]。本研究結果顯示了12 周基于遠程指導運動干預對乳腺癌術后患者的肌肉力量和耐力的發展有明顯促進作用。此外，我們進行臂彎舉測試的時候，考慮到乳腺癌術后患者或許會擔心引發或加重患肢淋巴水腫而拒絕完成測試，因此我們選擇非患側手臂進行了上肢肌肉力量的測試，然而我們運動干預的過程中，雙側手臂是一起進行康復訓練的，所以通過非患側手臂肌肉力量和耐力的改善可間接推測出患側手臂的肌肉力量和耐力應該也有所改善。目前研究表明乳腺癌患者絕大部分都是老年女性，跌倒是老年人的主要危險因素之一，肌肉力量和耐力的提高可以改善平衡能力[25]，預防跌倒。肌肉無力還會引起生理功能受限，甚至喪失生活自理的能力[26]，所以肌肉力量或許會降低乳腺癌幸存者跌倒和未來發生疾病的風險。肥胖是引發乳腺癌術后患者并發癥的危險因素之一[27]，本研究結果試驗組組內腰臀比的改善也反映了基于遠程指導運動干預對乳腺癌術后患者的中心性肥胖也有改善的趨勢，降低乳腺癌術后患者并發癥發生的概率。然而，這些發現仍需要今后高質量研究進一步驗證。

根據體力活動參與度相關指標數據分析得知，試驗組比對照組的乳腺癌患者在參加體力活動的阻礙因素方面有減少的趨勢，并且參加體力活動得到的社會支持趨勢明顯增加。在本研究中，試驗組乳腺癌術后患者自身意識到狀況得到了一定的改善，自己更加主動的參加體力活動，家人及朋友也在一定程度上更加支持和鼓勵參加體力活動，因此，參加體力活動會更多，運動能力或許也可能得到一定的提高。并且從平均數角度看，試驗組乳腺癌患者比對照組在體力活動的享受和體力活動自我效能的改善更明顯，這可能和本研究在干預過程中涉及到很多團隊交流，并且在運動中享受到了運動的樂趣，同時情感與心理也能得到有效的改善，但是仍需要今后研究進一步探討。此外，本研究的干預內容包含了抗阻練習，并且整個試驗過程中并沒有發生或加重淋巴水腫的情況報道，這符合之前報道的抗阻訓練是安全可行的，不會造成任何疼痛或任何嚴重不良事件的發生[28]。

本研究的優勢:首先，選擇了活動水平不足的乳腺癌術后患者作為受試者；其次，采用了遠程指導的手段，可能會為今后乳腺癌術后康復計劃的實施方式提供了參考。但是本研究沒有對對照組的體力活動進行監控，這可能對結果有一定的影響，今后的研究有必要進一步進行探究。

4 結論

基于遠程指導運動干預對乳腺癌術后患者的生活質量、體適能和體力活動參與度有一定的改善作用，尤其是有對常見疲勞感癥狀和體脂百分比的改善、提高肌肉力量和耐力和參加體力活動的阻礙因素、增加參加體力活動的社會支持的作用，并有降低疼痛強度、預防肥胖和增加參加體力活動享受感的趨勢。