運動員重返賽場:模型、評價與應用

孫君志，胡世亮，左魯玉，李 寧

2008 年在北京奧運會上，國際奧林匹克委員會(IOC)聯合單項體育聯合會和各國奧委會共同設立監測系統，對奧林匹克運動會參賽運動員出現的運動損傷進行監測和統計。基于該系統，2010 年溫哥華冬季奧運會運動員總體損傷發生率為11.2%，女子稍高于男子[1]。對2014 年索契冬季奧運會及2018 年平昌冬季奧運會進行了類似的研究，發現運動員損傷發生率分別為14.0%和12.6%[2-3]。而在夏季奧運會方面，北京、倫敦和里約奧運會的損傷率分別為9.6%、12.9%和9.8%[4-6]，數據總體上略好于冬奧項目。運動損傷后，需要根據損傷的情況進行評估和治療，以期實現運動員重返賽場(Return to Play，RTP)的目標。通過科技攻關，運動醫學為運動員損傷后的康復提供了堅實的保障。以功能至上和重返運動作為治療的最終目標，從而實現自我超越并取得理想的運動成績。文章通過對運動員重返賽場的模型、狀態評價與運動實踐應用進行闡釋，為構建運動員安全重返賽場的評價體系提供支撐。

1 運動員重返賽場模型的演進

早在1996 年就有學者使用RTP 這個詞，但是關于是否有必要制定標準的重返賽場模式爭論不休。部分學者認為應當特異性地看待每一種損傷，而也有人認為制定標準的重返賽場模式可以為所有運動損傷提供思路和方案。然而，隨著研究進展，以及實踐中醫療決策的復雜性，學者們逐漸認同了標準的RTP 模式的重要性。

1.1 基于決策的RTP 模型

2010 年，Creighton 等人建立了基于決策的RTP(DRTP)模型[7]，它源自于“生物-心理-社會”框架。該框架最早由Engel 提出，他提出在理解疾病的病因和醫療實踐中的人文主義時，要考慮到患者作為一個人和他所生活的社會背景；DRTP 模型捕捉并討論了回歸比賽決策中需要考慮的關鍵因素[8]，旨在減少RTP 決策時的爭議，協助醫生進行決策，并闡明臨床醫生在做RTP 決策時有意識和潛意識地使用的過程。但是如何進行最后的決策并沒有在這個模型中得到解決。

DRTP 模型的主要內容:(1)評估運動員的健康狀況。最基本的資料是患者的一般情況和病史，但這個過程主要從與愈合程度相關的醫學因素來評估(如癥狀、體征、影像學檢測、功能測試等可以提供傷病恢復程度的信息)。以及心理狀態評估和潛在嚴重性(如腦震蕩)。本質上，它就是對愈合程度及對既往損傷組織的健康評估。(2)醫生評估復賽相關風險。良好的健康狀況是重返賽場的首要條件，其次還取決于運動風險影響因素(例如，損傷部位的護具使用、改變運動員戰術定位等可以降低再傷風險的措施)。(3)決策修改。即綜合考慮最后決策的影響因素(如賽季與非賽季、運動員的內外壓力、利益糾紛、法律規定等)，并決定是否進行RTP。除非在復賽相關風險確定的前提下，決策修改才可以用于確定是否RTP。而且這個過程是遞歸循環的。即隨著康復過程的繼續，禁止RTP 的運動員將被重新考慮；反之，將重新決策。

DRTP 模型為后來的研究和實踐提供了研究思路和方向。但是，該模型在應用時也顯現出一些問題和挑戰，包括:框架能否解釋非常嚴重的情況，如腦震蕩，或同時存在多種風險(如短期再損傷風險，長期骨關節炎風險)[9]；對于如何組織醫生、患者及其他利益相關者進行共享決策也沒有詳細闡述，在實踐中推進緩慢。

1.2 風險承受力策略評估模型

在2010 年DRTP 模型基礎上，5 年后Shrier 提出了一個改進的風險承受能力策略評估(StARRT)模型[9]。該模型認為RTP 決策的基礎是對結果的風險評估，如果RTP 決策基于準確的風險評估及與患者健康相關的指標，且符合社會價值觀，則認為RTP 決策(無論決策由誰負責)是恰當的。即考慮了所有因素后，評估的風險低于個體風險承受能力，則允許運動員RTP；反之，則禁止RTP。

StARRT 模型的主要內容:(1)健康風險評估。與最初的DRTP 模型不同的是，StARRT 沒有將“潛在嚴重性”納入。其次，“心理評估”也將歸類為運動風險的影響因素，而不是簡單地將其作為身體健康指標。而且StARRT 模型沒有將“功能測試”納入第一步，因為受傷后耐力和力量下降，以及沒有受傷的組織的活動范圍與試圖評估的受損組織的健康狀況無關。(2)運動風險評估。該部分是評估機體將受到的壓力。即評估特定時間和運動狀態的機體健康。在StARRT 模型內，本體感覺的降低也會增加許多結構的應力[10]。而且，由于防護設備(保護能力)限制了本體感覺的缺陷(改善了功能測試的結果)，兩者應屬于同一類別。因此相比DRTP 模型，本模型將身體功能測試納入本評價體系。(3)評估風險承受力。該部分旨在明確臨床醫生可接受風險(風險承受能力)的閾值，以及影響該值的因素(同DRTP 模式)。盡管風險承受能力是主觀的和個人的，但個人的風險承受能力仍然是由個人所處社會的價值觀決定的。

不可否認，StARRT 模型是重返賽場決策的一個共同的方向。但是它并沒有捕捉實際的決策過程，也沒有重視運動員的決策身份[11]。社會學研究表明，運動員的決定是在一種“風險文化”背景中做出的，這種文化將承擔與體育參與有關的健康風險常態化并加以美化[12]。因此，帶傷比賽是所有運動項目、年齡組和運動水平中的普遍現象。在決策時，運動員的競爭意愿受到體育領域風險文化和個人感知的社會壓力的高度影響[13]。因此，實際的決策過程中，無論誰擁有決策權，了解運動員的壓力和心理狀態是必要的。

1.3 重返賽場綜合決策模型

2015 年11 月，在瑞士伯爾尼召開的第一屆國際“重返賽場”大會上達成共識:重返賽場應該被視為一個連續統一體，包括身體恢復和機能康復訓練。“生物-心理-社會”框架有助于臨床醫生理解影響運動員重返賽場的個體因素，StARRT 模型有助于決策者綜合信息做出最佳的重返賽場決策，而“最佳負荷”可能是量化、預測運動員傷病的有力工具[14]。

該模型考慮影響重返賽場決策和過渡的生物、心理和社會因素，并引入運動員“最佳負荷”概念，建立了幫助臨床醫生等做出共享重返賽場決策的模型(如圖1)[14]。首先，“損傷管理”部分描述了需要解決的領導康復計劃的管理層面，應及早決定決策團隊成員及組成，并在此基礎上實現信息共享(包括評估與審查結果等)。其次，“臨床康復”部分顯示了時間軸上康復的進展，其中運動負荷逐漸增加以促進組織愈合，需根據運動員的身體機能與心理狀況適當調整以避免損傷。經過調整迭代，在不同的時間點應用StARRT 模型評估或決策，直到最終的完全RTP。最終決策是通過醫生、運動員及利益相關者共享決策過程來達成的。模型的建立并不是為了標準化所有損傷類型后的重返賽場過程，而是為學者與醫生建議研究思路和系統方案，且有待后續驗證與完善。

通過分析以上前饋串級投運前后的溫度控制誤差，投運后溫度誤差明顯可控制在±10%內，前饋串級炭黑溫度控制調節精度相當好。投運前后炭黑溫度的疊加趨勢比較分別如圖4、圖5所示，投運后溫度波動幅度收斂明顯。

圖1 整合重返賽場信息以做出最佳決策Figure 1 Integrated information of return to play for the best decision making

“生物-心理-社會”框架與“最佳負荷”概念是康復過程和重返賽場決策的關鍵部分。損傷后重返賽場是復雜和多因素的，并直接或間接地受到一系列生理、社會背景和心理因素影響[15]。同樣，有學者認為“最佳負荷”可能是預測康復進度和損傷的關鍵。監測當前訓練周(急性期)的訓練負荷與前4 個訓練周(慢性期)的平均訓練負荷，可提供“急性/慢性”負荷比。這一比值可能是規劃RTP 中的負荷進度一個有用的工具[16]。未來，通過數據、指標等量化重返賽場進度和預測受傷風險等是運動醫學領域的關注重點。

2 運動員重返賽場的狀態評價

重返賽場的評價過程，就是對運動員治療效果和康復效果的評價。研究重返賽場評價內容，首先要明確重返賽場的內涵。理想情況下，運動員的重返賽場是指運動員具備傷前所有運動能力，并且恢復至傷前運動水平，除此之外，還需具備積極、自信和樂觀的心理狀態。

當然，根據StARRT 模型，決定運動員是否重返賽場的因素還有比賽獎勵、賽事重要性、道德法律等客觀條件[12]。但是為了使運動員安全地重返賽場，最大限度地降低再損傷風險，運動員充分的生理和心理準備是必要條件。然而，目前康復的重點是恢復身體功能，而且通常生理和心理準備狀態并不一致。

生理狀態的評價包括臨床檢查和身體機能測試[17]。表1 中的臨床檢查指標包括患者體征、診斷影像、關節活動范圍、柔韌性、基本信息(年齡、性別、運動類型、肢體優勢等)和病史。首先，患者體征、診斷影像、關節活動范圍和柔韌性是臨床醫生評價患者傷病恢復情況的客觀指標(例如，疼痛被大多數作者認為是評估的一個基本因素，可能是因為它預示著不完全愈合)[18]。其次，激素或其他生理指標因為年齡和性別出現差異，進而影響運動員的健康狀況和機體再生能力[19]。當然，臨床醫生對病史的分析是避免運動員再損傷和其他疾病風險的有利工具。ACL:前交叉韌帶

表1 運動員重返賽場評價指標的相關研究Table 1 Relevant research on evaluation of indicators for athletes to return to play

續表1

表1 中的身體機能測試基本都是封閉技能測試(如單腿跳、三級跳等)，原因可能是這些研究對RTP 的理解是允許回歸訓練或允許脫離醫生治療。但要想清楚了解運動員是否達到重返賽場的競技水平，還需要進行開放技能測試，即循序漸進的引入專項訓練作為身體技能測試[35]。理想的情況是，同時應用生物力學的運動技術分析測試，能更準確地獲取身體機能恢復情況。但因為時間、空間、資源等限制，這些檢測手段目前在臨床很難實現。

雖然生理機能恢復的測試在重返賽場的評價體系中歷來最受關注，但心理狀態也是實現安全重返賽場的必要因素。諸多學者強調了重返賽場前心理準備或信心的重要性。憂慮、焦慮和恐懼除了對運動表現產生負面影響外，還與較高的再損傷風險相關[36]。有實驗表明，年齡在25 歲以下男性的運動員，若有充分的心理準備，ACL 重建后恢復到傷前水平運動的可能性高達50%[37]。許多運動員說，害怕再次受傷阻礙了他們恢復到受傷前的水平。雖然沒有標準的方法評估運動員重返賽場前的心理狀態，但是各種主觀量表(如表1 所示)仍可以為決策者提供有力的信息支持。目前，為評估不同傷病患者的心理狀態，研究者們開發完善了不同的評估方法，但是針對這類方案有效性的研究文獻較少，值得進一步完善標準方案。其次，在運動員心理狀態不佳時，應及時做出干預。

綜上所述，在不考慮賽事屬性、道德法律等因素時，安全的重返賽場需要生理和心理的充分準備，二者也是整個安全重返賽場測試、評估內容的核心部分。并且，功能至上是運動醫學的基本原則，所以，完善功能測試手段和驗證其信效度迫在眉睫。此外，生理因素和心理因素相互關聯，醫生和決策者在檢測和決策的同時應該做全面、系統和綜合地分析。

3 運動員重返賽場的實踐

在高水平競技訓練和比賽中，運動員在高速沖刺或變向的情況下，碰撞、姿勢不正確、疲勞等不可避免的因素是造成運動損傷的重要原因。本節主要介紹常見運動損傷(腦震蕩、前交叉韌帶損傷、肩關節不穩)及感染新冠病毒后運動員重返賽場的評估決策方案。

3.1 腦震蕩的重返賽場

場邊的檢查和評估極其重要，因為90%的第二次腦震蕩發生在第一次腦震蕩的7～10 天內，疑似運動性腦震蕩的運動員應退出比賽，并在場外接受評估。運動性腦震蕩評估工具5(SCAT-5)是目前建立、開發和研究最多的場邊評估工具[40]，SCAT5 通過檢測危險信號、可觀察到的腦震蕩跡象、即時記憶、格拉斯哥昏迷評分、頸椎評估、運動員病史、癥狀評估、認知篩查、神經系統篩查和延遲記憶來評估。SCAT5 的神經系統檢查還包括平衡測試(Romberg 測試)。但SCAT5 不包括詳細的動眼神經檢查；然而，有證據表明，這是一個非常敏感的檢查頭部損傷措施。平衡誤差評分系統是一種更靈敏的測試，它方便快捷(可在<2 min 內完成)，能更準確地識別腦震蕩患者[41]。前庭-眼動系統的評估使用前庭-眼運動篩查(VOMS)工具，VOMS 由平滑追蹤，水平和垂直掃視，會聚，水平和垂直前庭眼反射測試組成，這項測試可在5 min 內完成[42]。

目前，已經形成明確的共識，即被診斷為腦震蕩的運動員不應在同一天返回賽場[41]，腦震蕩后休息是恢復的基礎。傳統的休息方案建議嚴格避免運動及電子產品、書籍等認知刺激活動，然而，現在越來越多的人認為這會導致焦慮癥狀和社會孤立等。目前，24～48 h 后，在患者的認知和體力活動保持在癥狀惡化閾值以下的前提下，可以鼓勵患者逐漸重新進行這些活動[46]。當運動員在休息時無癥狀時，他們可能會啟動一個逐步回歸運動的策略，表2[38]呈現了一個常用的6 階段回歸運動策略。一般來說，每個階段的體力活動強度都會逐漸增加，當患者完成當前階段但沒有癥狀時，每個階段都應向下階段進展。每個階段應至少24 h。如果在某一階段出現腦震蕩癥狀，運動員應恢復到前一階段至少24 h。按照這一策略，被診斷為腦震蕩的運動員通常在最初受傷后的5～6 天內重新開始完全接觸運動。而有反復腦震蕩或腦震蕩后長期康復史的患者可能需要更長時間的重返運動策略。值得注意的是，腦震蕩后長時間完全休息和劇烈運動都會影響恢復情況[43]。

表2 腦震蕩重返賽場的階段Table 2 Stages of return to play after concussions

在腦震蕩RTP 過程中，基線評分有助于精準地確定受傷后功能恢復的基線水平，因此必須要考慮基線認知狀態。此外，預防腦震蕩也是非常重要的。防護裝備應匹配適當，季前訓練應優化，并應向運動員傳授特定于專項的碰撞技術。因此，各個級別的體育項目都應更加重視腦震蕩。再者，患者從腦震蕩中恢復的過程是高度可變的，盡管可以給出最佳恢復建議，但這些策略必須根據癥狀的嚴重程度、治療目標和以往的腦震蕩經驗，針對患者進行個別調整。診斷和治療標準不一致，也充分說明了腦震蕩的多因素和多學科性，亟待后續研究。

3.2 ACL 損傷的重返賽場

前交叉韌帶(Anterior Cruciate Ligament，ACL)損傷常使運動員出現不同程度的肌力不足、運動模式改變、膝關節本體感覺減少以及膝關節被動松弛增加。ACL 重建后個性化恢復運動對于患病運動員來說是重返賽場的必經之路。RTP 的過程應該是逐步分級發展，應該包括主客觀的體檢數據、功能評估、心理測試、同行評審的RTP 測試[44]。同時，還需要考慮愈合和恢復的生物學評估、環境因素和伴隨的損傷。

ACL 損傷后的RTP 的評估決策通過多學科的決策最終決定。主要內容的關注點有:(1)特定運動功能測試:評估適當的運動力量、質量、活動范圍、平衡性和下肢的神經肌肉控制[44-45]。①力量測試:包括股四頭肌和腘繩肌力量測試，計算股四頭肌和腘繩肌肢體對稱指數(LSI)。②跳躍測試，計算測試距離的LSI。③運動分析測試，包括閉式動力鏈試驗和開鏈試驗。建議主要的測試內容包括手動肌肉測試、手持式測試、動態預測試、動態等速測試等。④其他如韌帶穩定性測試、平衡感覺測試、膝蓋本體感覺測試、向心關節屈度測試、敏捷性測試也是需要關注的。(2)自我報告的膝關節功能評估。國際膝關節文獻委員會主觀膝關節評估表(IKDC)[46]，是ACL 重建后評估膝關節的可靠靈敏的功能指標；Tenger 活動水平量表，主要用于針對從回歸運動時間到回歸運動1 年后的運動參與測試。(3)心理測試建議進行ACL-RS 的心理因素測試，測試ACL 重建后的RTP 的心理陰影。(4)生物學評估中，額外需要利用先進的成像技術進行生物愈合評估[44]。

ACL 的重建需要多種角色人員共同參與評測并達到一致。針對ACL 重建的RTP 應該包括生理和心理聯合因素的評估。但是，對于競技運動員來說，這種評估都具有個體獨特性，應該進一步進行個性化評估過程。在進行評估過程中的各項測試指標都有不同的標準。但是對標準的研究較少，需進一步探索。

3.3 肩關節不穩的重返賽場

肩關節不穩(Shoulder Instability)是運動員肩部損傷的重要原因之一。它常見于殘疾人運動及冬季項目中的冰球、短道速滑及單板滑雪等項目。RTP 需要系統的、獨立于個體的決策評估系統，此間需要運動員、運動教練、患者護理、專業醫生等達成一致，才能進行下一步的決策。對于RTP 前的決策內容主要包括:初始評估、客觀運動機能評估、影像學評估、主觀運動能力評估、心理評估。

肩關節不穩的RTP 關注點有:(1)運動機能評估:患病運動員返回賽場之前，針對性的運動能力評估不可缺少。主要包括:關節活動范圍、力量、穩定性、本體感覺等[47]。(2)主觀運動能力評估[48]:①肩恐懼試驗:此測試可以預測復發不穩定性的高度特異性測試。②復位試驗:陽性表現為出現患者的憂慮和保護的情況。③誘發性試驗:陽性表現為患病運動員再次出現突發的恐懼或不穩定性。(3)心理評估:RTP 的決策中，運動員的心理狀態在RTP 整個過程中起著核心作用。當患病運動員在重返賽場時，運動員會思考受傷帶來的經驗，對自己重返賽場的能力產生懷疑，以及產生對新傷的焦慮和恐懼。因此，需要一份經過驗證、具體的評估量表幫助醫生去篩選因心理未準備好的患病運動員重返賽場。肩關節不穩定-損傷后恢復運動量表(SIRSI)基于ACL-RSI 量表，可識別肩部不穩后準備恢復運動的患病運動員[49]，此問卷有效、標準、可重復分析。

綜上，肩關節的穩定性對于競技運動員發揮運動能力有很大影響。針對肩關節不穩的運動重建，需要多學科人員的共同評估并達成共識。在進行術后時間的評估上具有獨特的生物愈合周期的評估，存在一些不同的聲音。進行評估的各項測試具有本身的屬性標準，其標準還未有更多共識聲明，等待研究探索。

3.4 COVID-19 感染后重返賽場

COVID-19 感染是由SARA-CoV-2 引起的疾病。疫情期間，COVID-19 病毒流行導致運動員的訓練和比賽都處于暫停狀態。運動員在疫情期間復賽，存在重返賽場的諸多問題。COVID-19 能夠影響機體多種系統的功能，特別是對心臟、肺機能有很大程度的影響。新冠病毒對心臟可能產生嚴重損傷，在運動期間，新冠感染會增加運動期間心臟損傷和心源性死亡的風險[50]。因此，這種評估模式應該對心臟和肺部功能具有全面的特別的臨床實踐評估。并在漸進恢復過程中進行密切的臨床隨訪。若出現偏離狀況，需要停止重返賽場計劃，并立即開展重新評估。

COVID-19 感染后的RTP 評估主要針對心血管和呼吸系統[51-52]:(1)心血管系統評估:①無癥狀但核酸檢測為陽性的競技運動員，應該在檢測結果呈陽性之日起至少2 周內停止運動訓練，并嚴格遵守隔離指南。在RTP 前進行額外的心臟檢查。若出現異常則進行二次檢查，檢查結果正常，可逐步恢復訓練。②重度癥狀恢復期超過14 天的競技運動員，恢復訓練前，建議進行全面臨床評估(包括詳細的病史和體格檢查)、導聯心電圖、心臟MRI(專用于檢查心肌炎)。

③重癥住院的競技運動員，完全康復后恢復運動訓練前，建議進行全面的心臟檢查(包括導聯心電圖、心臟MRI、心肺運動試驗以及24 h 動態心電圖等)。同時，監測晚期心臟并發癥。④對于心臟MRI 異常的競技運動員(存在心肌炎的問題)，建議進行心肌肌鈣蛋白的測量。(2)呼吸系統評估:①無癥狀但核酸檢測為陽性的競技運動員，應該在檢測結果呈陽性之日起至少2 周內停止運動訓練，并嚴格遵守隔離指南。建議進行肺活量測定和能量測定，來確定是否具有運動的能力。②重度癥狀恢復期超過14 天的競技運動員，建議進行徹底的評估包括胸片、心電圖、炎癥、肌細胞壞死或血栓栓塞性疾病的生物標志物和肺功能；心肺運動測試、氧飽和度、血氧監測。③重癥住院的競技運動員，完全康復后恢復運動訓練前，建議進行完整的呼吸評估，根據先前的恢復情況進行個性化評估。

新冠肺炎對于競技運動員的復賽進程具有獨特的限制。在進行RTP 的過程中首先要以核酸檢測結果為基礎，針對呼吸和循環系統進行特殊評價，還需要進行密切隨訪。由于患病時間進程的不同，在進行評估時間建議以時間作為標線進行。由于特殊時期的情況，所以評估應進行差異化對待。

4 結語

重返賽場是運動員運動損傷治療與康復的最終目的，而在這一過程中，需要做到“早期”與“安全”的平衡，應在避免“二次損傷”的前提下盡快回到賽場。運動員重返賽場受生物、心理、社會環境等因素的影響，使得重返賽場醫療決策具有多樣化和復雜性。未來應在單獨考慮影響每種傷病恢復因素的前提下，進一步探究和驗證這些因素的評估方法及決策標準，并在遵循分級恢復、連續統一和功能至上的思路和實踐原則下實施。隨著國家“科技冬奧”戰略的實施，必將為運動醫學帶來科技和理念上的提升，在新材料、人工智能、康復技術等領域的快速發展，將使運動員重返賽場的研究和實踐發生根本性的變革和創新。