靶向腋窩淋巴結(jié)切除在新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)評估中的應(yīng)用

劉鵬鵬，周毅，蔡仕彬，虞凱杰，馮婭琴，吳愛芬，陳述政

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 乳腺外科，浙江 麗水 323000

我國每年新發(fā)的乳腺癌患者中有相當(dāng)一部分在確診時即為局部進展期[1]，失去了手術(shù)機會。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)和中國臨床腫瘤學(xué)會等指南明確提出新輔助化療可以使相當(dāng)一部分患者得到病理完全緩解（pathological complete response，pCR）[2-3]，降低乳腺癌的臨床分期，同時能判斷腫瘤對化療藥物的敏感性。隨著療效提高，研究者開始探尋前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）能否在某些情況下代替腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND）來準確評估殘余腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)[4-5]，以期減少術(shù)后嚴重并發(fā)癥。而目前多數(shù)研究應(yīng)用腋窩淋巴結(jié)標記的方法來提高新輔助化療后前哨淋巴結(jié)的檢出率及降低假陰性率[6-7]，但標記的淋巴結(jié)是否在前哨標本時假陰性率差異較大[8-9]，這提示與單純行SLNB相比，行SLNB加上標記的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除的靶向腋窩淋巴結(jié)切除手術(shù)（targeted axillary dissection，TAD）也許能更準確反映新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2015年6月至2020年5月期間在麗水市中心醫(yī)院乳腺診療中心就診的行新輔助化療的乳腺癌患者57例（所有患者新輔助化療前均行超聲檢查且懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并通過超聲引導(dǎo)細針穿刺證實轉(zhuǎn)移），收集患者臨床病例資料。患者年齡35～67歲，中位年齡51歲，TNM分期腫瘤直徑3.96（1.30，12.00）cm，TNM分期IIA期2例，IIB期22例，IIIA期13例，IIIB期8例，IIIC期12例。原發(fā)腫瘤部位：外上象限34例，非外上象限23例。其中31例行新輔助化療前先在超聲引導(dǎo)下將金屬標記夾植入經(jīng)細針穿刺證實轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)，完成化療后行手術(shù)時先在超聲引導(dǎo)下對標記淋巴結(jié)行穿刺染色定位后行TAD（SLNB+標記淋巴結(jié)切除），然后再行ALND（TAD組）；余26例行新輔助化療后，術(shù)中單純行SLNB后再行ALND（對照組）。納入標準：①患者術(shù)前均經(jīng)空芯針穿刺、乳房腫塊病理學(xué)檢查確診為浸潤性乳腺癌，腋窩淋巴結(jié)針吸細胞學(xué)檢查明確轉(zhuǎn)移；②經(jīng)全身影像學(xué)檢測確認無遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：①術(shù)前患者接受過乳腺或腋窩手術(shù)；②術(shù)前接受過放療；③患者病情進展或不能耐受手術(shù)治療；④妊娠、哺乳期乳腺癌及炎性乳腺癌；⑤患者未能按照規(guī)定完成新輔助方案或中途更改其他方案。本研究患者手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。本研究獲得麗水市中心醫(yī)院倫理委員會批準，患者均在手術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 治療方法 根據(jù)指南術(shù)前完整接受新輔助化療，人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factorreceptor 2，HER2）陽性者接受TCbH（多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗）或EC-TH（表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽+曲妥珠單抗）方案化療，HER2陰性者接受EC-T（表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽）或TEC（表柔比星+環(huán)磷酰胺+多西他賽）方案化療。化療期間常規(guī)給予止吐、升白等對癥支持治療。每2周期行體格檢查、B超、胸部增強CT、乳腺增強MRI檢查評估化療療效。出現(xiàn)病情進展者予更換方案或行手術(shù)治療，無特殊情況者均完成全部周期的化療。順利完成化療周期后根據(jù)具體病情及患者意愿行手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)病情繼續(xù)給予常規(guī)放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。①植入金屬標記夾：新輔助化療前先對可疑轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)在超聲引導(dǎo)下行細針穿刺，送檢病理明確轉(zhuǎn)移后，再于超聲引導(dǎo)下置入金屬標記夾；②TAD：化療結(jié)束后完善術(shù)前準備，麻醉達成后常規(guī)消毒鋪巾，先在超聲引導(dǎo)下對標記淋巴結(jié)行細長針頭穿刺注射納米炭混懸注射液（1 mL:50 mg，0.9%氯化鈉溶液1:1稀釋）0.1 mL染色，然后于患側(cè)乳暈外側(cè)皮內(nèi)注射0.2 mL亞甲藍，并按摩5 min，使其充分擴散，部分患者此時能夠看到皮內(nèi)藍染淋巴結(jié)，作包含乳頭乳暈的斜向腋下的梭形切口，先分離近腋窩側(cè)皮瓣，靠近腋下時沿著藍染的淋巴管尋找藍染的淋巴結(jié)并切除，同時尋找被納米炭標記染黑的淋巴結(jié)一并切除，切除標本后先送至鉬靶室進行X線攝片明確標記夾是否在切除的淋巴結(jié)中，再送檢病理檢查，見圖1-3；③ALND：送檢標本后按常規(guī)方法行ALND后送組織病理學(xué)評估。

圖1 細長針頭和前哨淋巴結(jié)圖

圖2 TAD標本鉬靶攝片（箭頭為淋巴結(jié)內(nèi)標記夾）

圖3 淋巴結(jié)病理圖（HE染色，×100）

1.3 療效與SLNB評價方法 pCR指術(shù)后病理標本中鏡下無癌細胞殘留或僅有原位癌成分。前哨淋巴結(jié)及清掃的腋窩淋巴結(jié)均行病理學(xué)檢查，石蠟切片發(fā)現(xiàn)宏轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及孤立腫瘤細胞均認為淋巴結(jié)陽性。SLNB評價標準：檢出率=SLNB檢出例數(shù)/所實施SLNB總例數(shù)×100%；準確率=（SLNB真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/SLNB實施的成功例數(shù)×100%；靈敏度=SLNB陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%；假陰性率=SLNB假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行處理分析。非正態(tài)分布計量資料用M（P25，P75）表示。2組間計量資料比較用秩和檢驗；2組間計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料情況 共納入57例完成全部周期化療后接受手術(shù)治療的患者，術(shù)后病理提示pCR達40.35%（23例）。TAD組和對照組患者的年齡、BMI、新輔助化療療效、初診腫瘤直徑、腫瘤位置、TNM分期、組織學(xué)分級、初診腋窩淋巴結(jié)臨床分期、腋窩淋巴結(jié)療效、分子分型相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 檢測結(jié)果比較 57例中至少檢出1枚前哨淋巴結(jié)者53例，檢出率為92.98%。TAD組標記淋巴結(jié)均在TAD標本中，檢出率為100%（31/31），靈敏度為94.99%（17/18），假陰性率為5.56%（1/18），準確率為96.77%（30/31）。對照組前哨淋巴結(jié)檢出率為84.62%（22/26），其中4例因SLNB未檢出淋巴結(jié)，不納入后續(xù)統(tǒng)計分析，靈敏度為62.50%（10/16），假陰性率為37.50%（6/16），準確率為72.73%（16/22）。兩組前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)目及ALND檢出數(shù)目上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而檢出率、靈敏度、假陰性率、準確率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2-3。

3 討論

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是乳腺癌患者最重要的預(yù)后因素之一，目前ALND仍是臨床腋窩淋巴結(jié)陽性患者的標準手術(shù)方式，但手術(shù)可能伴隨的淋巴水腫、上肢功能障礙等并發(fā)癥亦困擾著醫(yī)患雙方。隨著新輔助化療方案的療效不斷提高，使得研究者們對SLNB是否可以替代ALND保持著較高的研究熱度[10-11]。眾所周知，假陰性率高低是SLNB是否準確以及能否應(yīng)用于臨床實踐最重要的標準，而為了降低假陰性率，已經(jīng)有多項臨床試驗通過在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中植入標記物的方法來評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[12]。ACOSOG Z1071試驗入組了637例新輔助化療的患者，其中有203例術(shù)前行陽性淋巴結(jié)標記夾植入術(shù)，亞組分析顯示標記的淋巴結(jié)在前哨標本中的假陰性率（6.8%）明顯低于不在前哨標本中的患者（19.0%和14.3%），也低于未進行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標記的患者（13.4%）[13-14]。另外一項研究也提示標記的淋巴結(jié)在前哨標本中的假陰性率（4.2%）明顯低于不在前哨標本中的患者（16.7%）[15]。上述研究均提示標記淋巴結(jié)是否在前哨標本中的假陰性率結(jié)果差異較大，故新輔助化療后對已證實為轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)進行靶向切除可有效降低假陰性率，能更好地反映腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)。

表1 兩組患者臨床資料比較[例（%）]

表2 兩組SLNB和ALND標本病理結(jié)果的比較（例）

表3 兩組前哨淋巴結(jié)檢出結(jié)果、靈敏度、假陰性率和準確率比較

為了進一步降低假陰性率，美國德州大學(xué)安德森癌癥中心于2016年提出了TAD的概念[10]，即在新輔助化療前在已證實轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)中植入標記夾，化療周期結(jié)束后行手術(shù)時先于標記的淋巴結(jié)中植入放射性粒子碘125，行SLNB的同時術(shù)中用γ探頭識別并切除標記淋巴結(jié)，結(jié)果提示與單純行SLNB的患者相比，行TAD的患者假陰性率大大降低（10.1%vs.1.4%）。另一項同樣來自美國的研究結(jié)果提示術(shù)前利用CT引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位腋窩已標記的淋巴結(jié)能夠提高其術(shù)中識別和切除的準確率，從而降低SLNB的假陰性率[16]。本研究結(jié)果與上述研究相似，TAD組術(shù)前標記的淋巴結(jié)與前哨標本一同送檢，結(jié)果顯示僅有1例假陰性，假陰性率為5.56%，對照組則有6例假陰性，假陰性率為37.50%，高于TAD組。同時TAD組的檢出率、靈敏度、準確率均高于對照組。但不同之處則是在術(shù)中對標記淋巴結(jié)的識別上，既往研究多采用術(shù)前影像導(dǎo)絲定位、磁性粒子定位及放射性碘粒子定位對標記淋巴結(jié)進行識別[10，17-18]，但此類方法具有操作復(fù)雜、成本較高、受限于設(shè)備要求及耗時較長的局限性，不易開展。而本研究則創(chuàng)新性地采用術(shù)中超聲引導(dǎo)下細長針頭對標記淋巴結(jié)進行納米炭染色方法，此法快捷簡便，成功率高，較易開展，但操作過程中可能出現(xiàn)染料過多，污染周圍組織等情況，需要一定的經(jīng)驗積累，筆者團隊認為納米炭1:1稀釋后細長針頭定量注射0.1 mL的方法可以減少擴散及污染范圍。

兩組分子分型中HER2陽性和三陰性居多，這兩種類型乳腺癌對化療和靶向治療較Luminal型敏感，故pCR率亦較高，總體pCR率達到了40.35%。兩組前哨淋巴結(jié)檢出個數(shù)及ALND清掃個數(shù)雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但對照組中有4例行SLNB時未檢出淋巴結(jié)，且有6例假陰性，可能與新輔助化療后淋巴回流改變及局部淋巴管堵塞導(dǎo)致淋巴結(jié)不顯影或亞甲藍單示蹤效果欠佳等因素有關(guān)。