血腫穿刺引流術與開顱手術治療高血壓腦出血療效比較

趙 雷，封浩野

（天津醫科大學寶坻臨床學院神經外科，天津 301800）

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage）是臨床常見急癥，主要原因是高血壓合并顱內小動脈硬化或動靜脈畸形破裂出血[1]。近年隨著老齡化進程的加快，高血壓腦出血發生率不斷提高，因其病情進展快，具有致殘、病死率高的特點，嚴重威脅患者的生命安全[2]。因此，及時有效的治療是降低高血壓腦出血致殘和病死率、改善患者預后、提高患者生存質量的關鍵[3]。目前，臨床治療主要包括保守治療、開顱清除血腫術，但隨著微創技術的發展，血腫穿刺引流術、神經內窺鏡技術在高血壓腦出血中得到應用，尤其是血腫穿刺引流術以其操作簡單、創傷小在臨床廣泛應用[4]。但關于傳統開顱術與血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血的臨床療效及并發癥的發生情況等方面存在爭議。本研究結合2019 年10 月～2020 年10 月我院接診的94 例高血壓腦出血患者臨床資料，比較血腫穿刺引流術與開顱手術治療高血壓腦出血臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2020 年10 月天津醫科大學寶坻臨床學院接診的94 例高血壓腦出血患者為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各47 例。對照組男性26 例，女性21 例；年齡44～80 歲，平均年齡（60.15±9.03）歲；出血部位：腦葉6 例、丘腦5 例、基底區26 例、小腦4 例、破入腦室6 例；出血量34～80 ml，平均出血量（45.16±10.23）ml。觀察組男性24 例，女性23 例；年齡46～78 歲，平均年齡（59.84±8.35）歲；出血部位：腦葉7例、丘腦4 例、基底區25 例、小腦4 例、破入腦室7例；出血量37～79 ml，平均出血量（44.67±9.35）ml。兩組年齡、性別、出血部位、出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均符合高血壓腦出血臨床診斷標準[5]；②均經MRI 或CT 確診[6]；③均符合手術指征[7]、顱內出血≥30 ml；④發病時間至治療時間≤48 h。

1.2.2 排除標準 ①合并肝、腎、心血管等嚴重系統疾病者；②合并嚴重凝血機制障礙、嚴重出血患者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用開顱手術治療：全麻，氣管插管，取仰臥位，頭偏向健側，依據CT 在血腫對應的額顳側行馬蹄形切口，游離骨瓣開顱，向前下咬蝶骨脊，分離顳葉與額葉，充分暴露島葉，盡量繞開重要腦功能與血管區，切開腦組織后清除血腫，采用雙極電凝處理出血點，適當壓迫滲血以止血，采用生理鹽水反復沖洗，術后依據顱內壓情況進行骨瓣減壓。

1.3.2 觀察組 采用血腫穿刺引流術：麻醉后氣管插管，依據術前CT 顯示血腫位置，選取血腫最大層面中心作為靶點，選擇穿刺深度和路徑，在頭皮表面對穿刺點進行標記后，選擇合適型號穿刺針，麻醉后切開頭皮約2 cm，電鉆鉆孔，選定穿刺路徑進行穿刺。穿刺過程中注意避開重要功能區、血管，直達血腫中心后，拔出針芯有陳舊性血液流出證明穿刺成功。然后置入軟通道引流管，連接5 ml 注射器進行抽吸。抽吸1/3 后用生理鹽水反復灌洗，灌洗液呈清亮后注入3 ml 生理鹽水和3 萬U 尿激酶，夾閉引流管2 h 后進行引流，CT 顯示基本無血腫時拔除引流管。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床手術指標（手術時間、術中出血量、住院時間）、首次血腫清除率、不同時間點（術后1 min、24 h、3 d）顱內壓水平、神經功能缺損評分、日常生活能力評分以及術后并發癥（消化道出血、顱內感染、顱內出血）發生率。神經功能缺損評分[8]：輕型（0～15 分），中型（16～30 分），重型（31～45 分）；日常生活能力評分[9]：包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯，每項評分標準分為4 級，重度依賴為0～40 分，中度依賴為41～60 分，輕度依賴為61～99分，無需依賴為100 分。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對數據進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組首次血腫清除率比較 觀察組首次血腫清除率為89.36%（42/47），與對照組的91.48%（43/47）比較，差異無統計學意義（χ2=0.984，P=0.063）。

2.3 兩組不同時間點顱內壓水平比較 觀察組術后1 min、24 h、3 d 顱內壓均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點顱內壓水平比較（，mmHg）

表2 兩組不同時間點顱內壓水平比較（，mmHg）

2.4 兩組術后神經功能缺損、日常生活能力評分比較觀察組術后神經功能缺損評分低于對照組，日常生活能力評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后神經功能缺損、日常生活能力評分比較（，分）

表3 兩組術后神經功能缺損、日常生活能力評分比較（，分）

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.821，P=0.015），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血形成的血腫會對周圍組織造成壓迫，在短時間內形成腦疝，對患者呼吸和血管活動中樞形成壓迫，危及患者生命[10]，同時血腫分解后釋的放血管活性物質和腦出血激發的凝血酶、細胞因子等會引起腦組織再次損傷[11]。因此，高血壓腦出血治療原則是及時清除血腫，減少對正常腦組織損傷，預防腦組織繼發性損傷的發生[12]。目前，臨床治療內科保守治療高血壓腦出血效果相對較差，而外科開顱治療對患者創傷大，術后并發癥多，臨床應用具有一定局限性[13]。血腫穿刺引流術是近年發展起來的微創治療技術，對患者創傷小，但血腫清除率、術后并發癥發生率等方面研究結果存在差異[14]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明與傳統開顱數比較，血腫穿刺引流術手術時間短，術中出血量少，可減輕對患者創傷，促進術后恢復，進一步縮短住院時間。觀察組首次血腫清除率為89.36%，與對照組的91.48%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明血腫穿刺引流術和開顱術治療高血壓腦出血的血腫首次清除方面無差異，提示兩組方式均可獲得理想的治療效果，該結論與王圣等[15]研究基本相似。觀察組術后1 min、24 h、3 d顱內壓均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示血腫穿刺引流術可降低患者顱內壓水平，一定程度減輕腦組織損傷。同時觀察組術后神經功能缺損評分低于對照組，日常生活能力評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示血腫穿刺引流術可降低患者神經功能缺損評分，促進神經功能恢復，提高日常生活能力評分，改善患者的預后，該結論與周漢光[16]研究類似。此外，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明血腫穿刺引流術術后并發癥發生率少，應用安全性高。

綜上所述，對于高血壓腦出血患者，采用血腫穿刺引流術與開顱手術治療在首次血腫清除方面無差異，但血腫穿刺引流術手術時間短、術中出血量少、住院時間短、術后并發癥發生率低，且能有效地降低術后顱內壓水平，有效降低死亡風險，進一步促進良好預后的形成。