頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈因素與腦梗死的關(guān)系

何慶芳，周 紅

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215228）

腦梗死（cerebral infarction）是神經(jīng)內(nèi)科常見病，隨著我國(guó)人口進(jìn)一步老齡化，其高致殘率和高致死率導(dǎo)致社會(huì)負(fù)擔(dān)日益加重，如何預(yù)防及早期診斷腦梗死意義重大[1]。頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈超聲檢查方便易行，并且為評(píng)價(jià)全身動(dòng)脈硬化，尤其是腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展提供了無(wú)創(chuàng)的參照。本研究選擇來(lái)我院就診的腦梗死患者為研究對(duì)象，旨在分析頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈斑塊、內(nèi)膜厚度及血流動(dòng)力學(xué)變化及其與腦梗死的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院2017 年10 月～2018 年7 月的腦梗死患者141 例作為觀察組，年齡60～87 歲，平均年齡（71.23±6.99）歲，其中急性腦梗死（acute cerebralinfarction，ACI）患者92例設(shè)為ACI 組，慢性腦梗死（chronic cerebral infarction，CCI）患者49 例；另選同期體檢的健康人群48 例作為對(duì)照組，年齡60～81 歲，平均年齡（70.04±5.99）歲。所有研究對(duì)象均取得知情同意。其中觀察組入組標(biāo)準(zhǔn)：有且首次發(fā)生腦梗死，經(jīng)影像學(xué)（頭顱MRI）證實(shí)，所有病例均符合全國(guó)第4 屆腦血管病會(huì)議通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，ACI 患者為發(fā)病14 天內(nèi)，且在發(fā)病7 天內(nèi)完成頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩超。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60 歲，或年齡＞90 歲；②腦出血、腦炎等非腦梗死病因；③心源性腦栓塞患者；④存在發(fā)熱等影響血流因素的患者。

1.2 方法 收集患者一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、糖尿病、高血壓病史；血液指標(biāo)（甘油三酯、總膽固醇、高密度膽固醇、低密度膽固醇）。頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超[雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，得出頸動(dòng)脈斑塊情況以及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流指標(biāo)數(shù)值，包含頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）、收縮期流速峰值（peak systolic velocity，PSV）、舒張期峰值流速（end-diastolic velocity，EDV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（）表示，用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)驗(yàn)證計(jì)量資料的正態(tài)性，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman 相關(guān)分析，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較 觀察組及對(duì)照組在年齡、性別、吸煙史、既往病史、血脂水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較（，n）

表1 兩組基線資料比較（，n）

注：a 為t 值，b 為χ2 值

2.2 兩組頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流指標(biāo)比較 觀察組的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率、雙側(cè)頸總動(dòng)脈及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的IMT 值均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組右椎動(dòng)脈PSV 值、RI 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組余血管PSV 及EDV值均低于對(duì)照組，RI 值均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流指標(biāo)的比較（n，）

表2 兩組頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流指標(biāo)的比較（n，）

表2（續(xù)）

2.3 ACI 組與對(duì)照組頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流指標(biāo)的比較 ACI 組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率、雙側(cè)頸總動(dòng)脈及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的IMT 值、雙側(cè)頸動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈RI 均高于對(duì)照組（P＜0.05）；ACI 組雙側(cè)頸動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈EDV 值均低于對(duì)照組（P＜0.05）；ACI 組與對(duì)照組左頸內(nèi)動(dòng)脈及右椎動(dòng)脈PSV 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ACI 組余血管PSV 值均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 ACI 組與對(duì)照組頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流指標(biāo)的比較（n，）

表3 ACI 組與對(duì)照組頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流指標(biāo)的比較（n，）

注：a 為t 值，b 為χ2 值

2.4 頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流指標(biāo)的ROC 曲線分析 比較頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超中頸動(dòng)脈IMT 值、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈RI 值的曲線下面積（area under curve，AUC）均介于0.5～0.7，且ACI 組在同指標(biāo)AUC 高于觀察組，見表4。

表4 頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流指標(biāo)在腦梗死中的診斷價(jià)值

圖1 頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流指標(biāo)的ROC 曲線分析

3 討論

腦梗死是一組由動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起動(dòng)脈狹窄、閉塞，導(dǎo)致腦缺血缺氧，進(jìn)而引起神經(jīng)功能缺損的腦組織壞死性疾病。DSA 及CTA 因其能清晰顯示大動(dòng)脈走形及狹窄程度，目前在診斷動(dòng)脈狹窄中存在優(yōu)勢(shì)，但因價(jià)格昂貴，部分患者無(wú)法耐受造影劑等原因，存在一定局限性。MRA 可多方位顯示大小動(dòng)脈輪廓，且無(wú)創(chuàng)、無(wú)需使用造影劑，普及度較高，但其易出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄假陽(yáng)性，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈條件，亦存在缺陷。血管超聲可直觀顯示頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的斑塊穩(wěn)定性、內(nèi)膜厚度及血流變化，通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)實(shí)時(shí)反映管腔內(nèi)狹窄情況，在篩查頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈病變中具有無(wú)創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)[2]，且已成熟運(yùn)用于頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的研究[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，頸部動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死存在一定相關(guān)性。

動(dòng)脈粥樣硬化是由于類脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜上而致使動(dòng)脈的內(nèi)膜-中層厚度增加、斑塊形成所致，血管超聲能夠準(zhǔn)確的測(cè)量出動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度，其中，IMT 值在1.0～1.2 mm 屬于內(nèi)中膜增厚，屬斑塊形成早期，IMT 大于1.2 mm 為斑塊形成。有研究顯示[5-7]，頸總動(dòng)脈IMT 和頸動(dòng)脈斑塊能反映頸動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度，與腦梗死存在密切關(guān)系。在通過(guò)觀察組、ACI 組分別與對(duì)照組比較中研究發(fā)現(xiàn)，觀察組尤其是ACI 組頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈IMT、斑塊形成率均顯著高于對(duì)照組，且ACI 組相應(yīng)血管的IMT 值均高于觀察組，ACI 組斑塊形成率為80.43%，觀察組斑塊形成率為73.76%，提示頸動(dòng)脈粥樣硬化越嚴(yán)重，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高，與既往研究結(jié)論一致[8，9]。

研究顯示[10]，腦梗死患者可出現(xiàn)高阻力血流動(dòng)力學(xué)改變，而其中最主要因素就是血管阻力RI 增加。本研究中觀察組除右椎動(dòng)脈PSV 值外，其他各血管PSV 值及EDV 值均低于對(duì)照組；ACI 組除左頸內(nèi)動(dòng)脈PSV 值、右椎動(dòng)脈PSV 值外，其他各血管PSV 值及EDV 值均低于對(duì)照組；觀察組除右椎動(dòng)脈外，其余動(dòng)脈RI 值均顯著高于對(duì)照組；ACI 組各測(cè)量動(dòng)脈RI 值均明顯高于對(duì)照組，提示腦梗死患者頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特征表現(xiàn)為血液流速降低以及血管阻力升高，與譚冰等[11]研究結(jié)論一致。而椎動(dòng)脈PSV 值及EDV 值亦可能受椎動(dòng)脈起源異常、頸椎骨源性壓迫導(dǎo)致血管迂曲等影響，對(duì)腦梗死的早期間接判斷缺乏準(zhǔn)確性。

研究顯示[12]，多普勒超聲檢查可為缺血性腦血管疾病診斷提供依據(jù)，頸動(dòng)脈IMT 能夠有效診斷腦梗死。另有研究顯示[13]，頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)檢查能夠?yàn)槟X梗死早期診斷提供依據(jù)，血流動(dòng)力學(xué)檢查則有助于判斷TIA，超聲檢查頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)可作為早期診斷缺血性腦血管疾病的指標(biāo)。本研究通過(guò)對(duì)觀察組與ACI 組頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示兩組雙側(cè)頸動(dòng)脈IMT 值以及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈RI 值的AUC 面積均大于0.5，右頸總動(dòng)脈、右頸內(nèi)動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左頸內(nèi)動(dòng)脈IMT 最佳診斷值分別為：0.750、0.450、0.750、0.450，右頸總動(dòng)脈、右頸內(nèi)動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左頸內(nèi)動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、左椎動(dòng)脈RI 最佳診斷值分別為：0.775、0.655、0.775、0.695、0.735、0.665。提示頸部動(dòng)脈的IMT 值以及RI 值作為腦梗死的診斷參數(shù)，可能對(duì)腦梗死具有一定診斷價(jià)值。

綜上所述，血管彩超可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈條件，其在腦梗死患者尤其是急性腦梗死患者中的預(yù)測(cè)和診斷價(jià)值高。本研究尚存在一些不足，如病例納入數(shù)量少、未進(jìn)行患者預(yù)后跟蹤等，后期將完善更多信息。