社會(huì)資本進(jìn)公立醫(yī)院，緣何事與愿違？

鄧勇

近年來(lái)，在政策的強(qiáng)力推動(dòng)下，社會(huì)資本積極參與醫(yī)改，醫(yī)療健康行業(yè)被各方看好。但是，市場(chǎng)各方參與者必須對(duì)行業(yè)中的一些發(fā)展跡象高度重視。

資本的本性是逐利，上市公司之所以拋售手中的億元資產(chǎn)，必然是出于利益的考量。如，2020年12月初，恒康醫(yī)療決定轉(zhuǎn)讓旗下大連遼漁醫(yī)院100%的出資人權(quán)益及與之相關(guān)的全部權(quán)益，轉(zhuǎn)讓價(jià)格為9000萬(wàn)元。曾經(jīng)資本市場(chǎng)上的香餑餑，一時(shí)間成為燙手山芋。

在社會(huì)資本不斷涌入的同時(shí)，與醫(yī)院的糾紛也在增加。以北京遠(yuǎn)程視界科技集團(tuán)有限公司（下稱“遠(yuǎn)程視界”）為例，在中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)上，從2017年10月起就有“遠(yuǎn)程視界”的訴訟信息。因逾期付款，一家融資租賃公司將合作醫(yī)院及遠(yuǎn)程視界等告上法庭。一年后，同樣因未收到租金，租賃公司將與其合作的100多家醫(yī)院告上法庭。爾后多家醫(yī)院陸續(xù)收到法院判決的敗訴通知，被要求繼續(xù)履行租賃合同。

近期，我們對(duì)公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作糾紛的部分裁判案例進(jìn)行了分析，得出的結(jié)論值得市場(chǎng)各方參與者深思。

社會(huì)資本方為何與公立醫(yī)院合作

“醫(yī)改”之所以需要社會(huì)資本的參與，從根本上來(lái)講，是因?yàn)閲?guó)家財(cái)政無(wú)法以一己之力為全民提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。社會(huì)資本參與辦醫(yī)的主要目的是獲取投資收益，也有部分企業(yè)是想通過(guò)投資社會(huì)公益事業(yè)來(lái)樹(shù)立正面的企業(yè)形象，擴(kuò)大企業(yè)的影響力。

社會(huì)辦醫(yī)政策層面的松綁是資本進(jìn)軍醫(yī)院的直接推動(dòng)力。從2010年起，國(guó)家出臺(tái)一系列政策鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，為社會(huì)辦醫(yī)“拆墻松綁”，資本紛紛涌入，始于2013年的醫(yī)院并購(gòu)潮在2016年達(dá)到井噴狀態(tài)。

對(duì)政府的信賴，是社會(huì)資本持續(xù)對(duì)醫(yī)療健康領(lǐng)域投入資金的另一個(gè)原因。在黔南州醫(yī)院與斯瑞公司一案中，貴州省高級(jí)人民法院在（2018）黔民初49號(hào)判決中就曾提到：案涉項(xiàng)目的合作經(jīng)過(guò)了黔南州政府、發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委等部門的反復(fù)論證和推進(jìn)，黔南州政府多次召開(kāi)會(huì)議支持并推進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施，斯瑞公司作為民營(yíng)企業(yè)，其通過(guò)當(dāng)?shù)卣囊幌盗行袨椋姓?dāng)理由可以合理期待、信賴當(dāng)?shù)卣?jīng)過(guò)多次商討決定的招商引資計(jì)劃能得以順利實(shí)施，斯瑞公司為此亦投入了資金，案涉項(xiàng)目一期主體工程已經(jīng)完工，斯瑞公司對(duì)《投資協(xié)議》享有相應(yīng)的信賴?yán)妗?/p>

站在社會(huì)資本的角度，在目前醫(yī)療行業(yè)人員自由執(zhí)業(yè)仍然有諸多限制的情況下，與作為行業(yè)主體的公立醫(yī)院合作，是社會(huì)資本實(shí)現(xiàn)行業(yè)滲透的最佳途徑。

公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作辦醫(yī)，則主要有幾種考慮。第一，自身經(jīng)營(yíng)遇到困難，且難以拿到政府進(jìn)一步的支持和補(bǔ)貼;第二，醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)滯后，想要擴(kuò)大規(guī)模、新建院區(qū)、購(gòu)買設(shè)備，又難以籌措資金;第三，管理層、關(guān)鍵科室或?qū)W科帶頭人具有開(kāi)放性思維，希望對(duì)接資本市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。對(duì)于群眾而言，相對(duì)個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)需求的附加值通常較高，公立醫(yī)院受自身?xiàng)l件限制也難以實(shí)現(xiàn)。

因此，公立醫(yī)院亟須引進(jìn)社會(huì)資本，整合優(yōu)質(zhì)資源，提升自身的整體實(shí)力。同時(shí)，公立醫(yī)院的管理者也希望引進(jìn)社會(huì)資本進(jìn)行混合所有制改革，以突破醫(yī)院內(nèi)部人事薪酬、投融資、藥品耗材及設(shè)備器械招標(biāo)采購(gòu)等方面的行政干預(yù)。

面臨哪些類型的爭(zhēng)議糾紛

公立醫(yī)院引入社會(huì)資本，主要有融資租賃、共同設(shè)立營(yíng)利法人、特許經(jīng)營(yíng)、整體轉(zhuǎn)讓，以及管理、服務(wù)外包等合作模式。無(wú)論哪種合作模式，雙方的權(quán)利與義務(wù)都較為相似。

醫(yī)院以無(wú)形資產(chǎn)參與合作，以品牌、技術(shù)等優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源出資，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)合作范圍內(nèi)與所在地各主管部門的關(guān)系，保證合作項(xiàng)目具有合法資質(zhì)，同時(shí)也為社會(huì)資本方免費(fèi)提供所需場(chǎng)地。當(dāng)設(shè)備折舊期滿時(shí)，所有權(quán)歸屬醫(yī)院。

社會(huì)資本方的權(quán)利義務(wù)是，社會(huì)資本以現(xiàn)金、管理技術(shù)出資，幫助公立醫(yī)院提高管理和技術(shù)水平，不定期邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專家顧問(wèn)到公立醫(yī)院訪問(wèn)講學(xué)，舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議，或者邀請(qǐng)專家到指定的醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)講課，提高專家和醫(yī)院的知名度。

公立醫(yī)院亟需引進(jìn)社會(huì)資本，整合優(yōu)質(zhì)資源，提升自身的整體實(shí)力。圖/IC

合作也給雙方帶來(lái)頗為明顯的收益。在嚴(yán)格限制醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的政策下，公立醫(yī)院通過(guò)吸收社會(huì)資本“借雞生蛋”，迂回?cái)U(kuò)張，比如，所采購(gòu)的高精尖醫(yī)療設(shè)備，不僅審批采購(gòu)流程便捷，而且價(jià)廉物美;突破事業(yè)單位人事薪酬管理的限制，薪酬自主權(quán)提高，對(duì)人才引進(jìn)十分有利;新設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不觸動(dòng)原有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)，成為公立醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的場(chǎng)所，有效擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)容量，患者可以在更大范圍內(nèi)得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

社會(huì)資本方則借公立醫(yī)院的平臺(tái)，快速進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，依托醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)金流大的優(yōu)勢(shì)，在金融市場(chǎng)獲取高額回報(bào)。同時(shí)，社會(huì)資本還看重醫(yī)療設(shè)備、藥品或耗材等供應(yīng)鏈渠道的高額利潤(rùn)，進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)后以此獲取豐厚回報(bào)。

然而，社會(huì)資本投資公立醫(yī)院也帶來(lái)了一些新的問(wèn)題，如產(chǎn)權(quán)不清、合理回報(bào)問(wèn)題等。

因有的合作模式涉及公立醫(yī)院的混合所有制改革，從產(chǎn)權(quán)的角度分析，醫(yī)院重組后由政府和投資方持股，有的社會(huì)資本持有的股權(quán)比例甚至高于政府，當(dāng)社會(huì)資本擁有醫(yī)院的控股權(quán)后，很難避免其利用持股的優(yōu)勢(shì)地位轉(zhuǎn)變醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)謀取回報(bào)，也無(wú)法避免其通過(guò)控股權(quán)合法地變賣或置換資產(chǎn)，從而涉及與醫(yī)院的公益性相違背，并可能觸及國(guó)有資產(chǎn)流失的問(wèn)題。

但若社會(huì)資本持有的比例過(guò)低，將導(dǎo)致社會(huì)資本缺乏話語(yǔ)權(quán)，在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理中難以實(shí)現(xiàn)自己的目的，從而投資醫(yī)療行業(yè)的積極性受挫。

還有些案例中，社會(huì)資本僅向公立醫(yī)院投資，卻沒(méi)有輸入先進(jìn)的經(jīng)營(yíng)管理理念，也沒(méi)有幫助公立醫(yī)院改善治理結(jié)構(gòu)，沒(méi)有從根本上幫助公立醫(yī)院解決觀念滯后、管理低效的問(wèn)題。

此外，社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院后，醫(yī)生和資本之間的摩擦?xí)r有發(fā)生，矛盾不止。如2020年5月，為了抵制三胞集團(tuán)收購(gòu)，徹底實(shí)現(xiàn)醫(yī)院私有化，徐州市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員曾在病房大樓門前集合抗議，甚至拉出條幅，強(qiáng)烈要求紀(jì)檢部門進(jìn)駐醫(yī)院;2019年8月，湖北江漢油田總醫(yī)院收購(gòu)案中，副院長(zhǎng)雷正秀發(fā)公開(kāi)信抵制，直指收購(gòu)方海王生物財(cái)務(wù)狀況堪憂、收購(gòu)操作不透明等問(wèn)題。

醫(yī)院引入資本后，逐利性讓資本對(duì)醫(yī)院有過(guò)多的期許，這將對(duì)醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)嚴(yán)重影響。這也正是很多醫(yī)院在被收購(gòu)時(shí)，出現(xiàn)“拉橫幅”等現(xiàn)象的本質(zhì)原因。

有何啟示和警戒意義

新建醫(yī)院需要投入巨大的固定成本，收回成本并盈利的周期極長(zhǎng)。因此，如果沒(méi)有雄厚的產(chǎn)業(yè)資本，沒(méi)有醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的經(jīng)驗(yàn)，投資醫(yī)院是一個(gè)冒險(xiǎn)的選擇。

即便財(cái)力雄厚的社會(huì)資本，也需吃透國(guó)家對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)支持的政策，并且在與經(jīng)營(yíng)不善的公立醫(yī)院進(jìn)行合作前也要摸清其經(jīng)營(yíng)不善的原因?yàn)楹危灰驗(yàn)橐粋€(gè)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》而去接受一個(gè)“爛攤子”。

從已有案例看，法院更加傾向于維護(hù)代表社會(huì)公共利益一方的公立醫(yī)院。院方敗訴的案例，多是源于自身的原因。

如在遠(yuǎn)程視界與醫(yī)院的糾紛案中，據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者不完全統(tǒng)計(jì)，截至2020年7月11日，有65家醫(yī)院收到敗訴判決，原因是地方醫(yī)院的輕信。例如，四川省某縣中醫(yī)院副院長(zhǎng)告訴《財(cái)經(jīng)》記者，確認(rèn)合作時(shí)，仔細(xì)衡量了遠(yuǎn)程視界的資質(zhì)，“當(dāng)時(shí)覺(jué)得遠(yuǎn)程視界有‘半官方的身份，并不是單純的企業(yè)，所以放下了戒備心”。被誤認(rèn)為“半官方”，是遠(yuǎn)程視界拿出的一份名為“四川省扶貧基金會(huì)遠(yuǎn)程會(huì)診互聯(lián)網(wǎng)+扶貧項(xiàng)目實(shí)施指南”的文書(shū)，落款為“四川省扶貧基金會(huì)”。另外，就是遠(yuǎn)程視界還有一份與中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院合作的 “授權(quán)書(shū)”，但實(shí)際上兩者合作已于2018年1月中止。

有的公立醫(yī)院面對(duì)極具誘惑的合作條件，僅憑以往經(jīng)歷草率決策。社會(huì)資本從醫(yī)院的痛點(diǎn)切入，提供設(shè)備、專家、技術(shù)等打包服務(wù)來(lái)打動(dòng)地方醫(yī)院。在遠(yuǎn)程視界與醫(yī)院的協(xié)議中可以看到，醫(yī)院用每個(gè)月遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目收入的25%，來(lái)歸還醫(yī)療設(shè)備的融資租賃本息。本息償還后，醫(yī)療設(shè)備歸醫(yī)院所有，此外還有25%的診療收入。若診療收入不足以完成還款計(jì)劃，差額部分由遠(yuǎn)程視界墊付。“這個(gè)誘惑太大了。”湖南株洲某中醫(yī)院院長(zhǎng)告訴《財(cái)經(jīng)》記者，醫(yī)院不用投錢買設(shè)備，就沒(méi)想那么多。

最后，就是公立醫(yī)院法律意識(shí)不強(qiáng)，被人忽悠。比如在醫(yī)院與遠(yuǎn)程視界的合作中，設(shè)備采購(gòu)協(xié)議雖然是租賃公司與遠(yuǎn)程視界簽署，金融租賃保證金和手續(xù)費(fèi)由遠(yuǎn)程視界替合作醫(yī)院支付，但采購(gòu)設(shè)備清單要由合作醫(yī)院蓋章確認(rèn)，且醫(yī)院需提供融資租賃所需材料。多位醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)》記者，在簽訂合同幾天前才知道需要醫(yī)院擔(dān)保融資，并在簽訂合同時(shí)，才看到合同原文。對(duì)方反復(fù)強(qiáng)調(diào)該合同為格式合同，所有醫(yī)院簽訂的內(nèi)容都一樣，沒(méi)法更改。

根據(jù)2020年6月1日正式實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，結(jié)合現(xiàn)實(shí)中的案例，公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作值得注意的問(wèn)題如下：

一是對(duì)社會(huì)資本做仔細(xì)的調(diào)查了解、辨別，這是公立醫(yī)院引人社會(huì)資本的首要問(wèn)題;二是在引入社會(huì)資本的目的和意義方面要定位明確，是為了謀求醫(yī)院的發(fā)展，還是為了提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，或是要拓展公立醫(yī)院的品牌影響力;三是保持公益屬性。

公立醫(yī)院的公益屬性是其存在的根本，在與社會(huì)資本合作時(shí)，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持提供公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)的根本宗旨，允許社會(huì)資本在高端醫(yī)療、特殊需求、產(chǎn)業(yè)鏈和非醫(yī)療核心之外的經(jīng)營(yíng)中獲得利益，以補(bǔ)償基本醫(yī)療服務(wù)的損失，但任何時(shí)候，與任何投資者合作，都不能改變公立醫(yī)院的公益屬性和公益特征。

最后，不要觸碰政策紅線。

第一，公立醫(yī)院不得與社會(huì)資本合作舉辦營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法第三十九條第二款規(guī)定，以政府資金、捐贈(zèng)資產(chǎn)舉辦或者參與舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得設(shè)立為營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。該法第四十條第三款規(guī)定，政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得與其他組織投資設(shè)立非獨(dú)立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不得與社會(huì)資本合作舉辦營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

這是中國(guó)首次在法律層面對(duì)于公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作舉辦營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作出明確禁止性規(guī)定。雖然并未規(guī)定“合作舉辦”的具體內(nèi)涵，預(yù)留了政策空間。但按照通常理解，公立醫(yī)院直接以貨幣或非貨幣形式出資與社會(huì)資本共同設(shè)立營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)屬違法。

另外，基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法第九章法律責(zé)任部分，并未規(guī)定公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作舉辦營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任。但這并不意味著這樣操作沒(méi)有法律風(fēng)險(xiǎn)。一方面，不排除后續(xù)出臺(tái)的配套法規(guī)作出補(bǔ)充性規(guī)定;另一方面，即便沒(méi)有設(shè)定行政法律責(zé)任，從民事法律風(fēng)險(xiǎn)角度來(lái)看，民法典第一百五十三條規(guī)定，“違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定的民事法律行為無(wú)效。但是，該強(qiáng)制性規(guī)定不導(dǎo)致該民事法律行為無(wú)效的除外。”因此，違反基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法第四十條第三款的行為，易導(dǎo)致雙方合作協(xié)議效力爭(zhēng)議糾紛。

第二，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得對(duì)外出租、承包醫(yī)療科室。需要注意的是，此前對(duì)外出租、承包醫(yī)療科室的行為，對(duì)于出租方、發(fā)包方定性為出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十六條規(guī)定依法沒(méi)收非法所得，并可以處以5000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，可吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

而基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法區(qū)分了偽造、變?cè)臁①I賣、出租、出借醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)外出租、承包醫(yī)療科室，并規(guī)定出租、承包醫(yī)療科室法律責(zé)任為：責(zé)令改正，沒(méi)收違法所得，并處違法所得二倍以上十倍以下的罰款，違法所得不足一萬(wàn)元的，按一萬(wàn)元計(jì)算;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。可見(jiàn)明顯提高了罰款數(shù)額，且處罰到人。

公立醫(yī)院與社會(huì)資本合作，是為了優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，最終實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院、政府、投資方多贏。有的醫(yī)院借助社會(huì)資本實(shí)現(xiàn)了展翅高飛，有的在盛宴過(guò)后卻出現(xiàn)一地雞毛，違背了引入社會(huì)資本的初衷。

但是，改革創(chuàng)新是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動(dòng)力，公立醫(yī)院與社會(huì)資本的合作屬于探索中的新生事物，不應(yīng)因出現(xiàn)困難而全盤否定，終止探索。社會(huì)資本投資公立醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益如何，政府部門的作用非常關(guān)鍵。政府應(yīng)發(fā)揮監(jiān)管者職能，嚴(yán)格與公立醫(yī)院合作辦醫(yī)的社會(huì)資本的準(zhǔn)入條件，嚴(yán)格監(jiān)管辦醫(yī)過(guò)程，促進(jìn)社會(huì)資本與公立醫(yī)院的良性互動(dòng)。

（編輯：王小）

備注：本文系2020年國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金一般項(xiàng)目《基于委托代理理論的社會(huì)力量參與公立醫(yī)院改革激勵(lì)約束機(jī)制研究》（項(xiàng)目編號(hào)：20BGL274）的階段性研究成果）