MRI腰部成像參數與腰椎間盤突出癥患者椎間孔鏡術后療效的關系

王旸，鄒丹丹，耿海濤，陳小港，李揚，王金田，陳學鳳，喬遠

1秦皇島市第三醫院，河北秦皇島 066000；2秦皇島市第一醫院

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見腰椎疾病類型，多數患者伴有腰痛、下肢放射痛等癥狀，加之病程長、反復發作，嚴重降低患者生活質量［1］。研究表明，多裂肌、腰大肌退變與腰痛、椎間盤突出密切相關。磁共振（MRI）是臨床重要影像學檢查方法之一，用于LDH可清晰顯示患者腰大肌、多裂肌及腰椎間盤等形態變化情況，為臨床診治提供參考依據［2］。目前，對具備手術指征的LDH患者及時行手術治療是控制病情進展的關鍵。椎間孔鏡手術具有創傷小、安全性高等優勢，可通過摘除突出髓核、松解、減壓神經根等操作減輕腰部疼痛，改善腰椎功能［3-4］。既往鮮有報道分析MRI成像參數對椎間孔鏡手術療效評估價值，基于此，本研究通過分析MRI檢查兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積與療效的關系，明確其評估療效的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經秦皇島市第三醫院醫院醫學倫理委員會批準，選取我院2017年2月—2020年2月收治的LDH患者114例作為觀察組，其中男71例，女43例，年齡（48.10±6.13）歲；另選同期有腰痛癥狀無腰椎間盤突出患者110例作為對照1組，其中男70例，女40例，年齡（47.36±5.80）歲；無腰痛癥狀及腰椎間盤突出的健康體檢者110例作為對照2組，其中男68例，女42例，年齡（47.85±6.35）歲。三組性別、年齡具有可比性。納入標準：①觀察組符合LDH相關診斷標準［5］，均為單側、單節段（L4～5節段）發病，且均具備手術指征；對照1組均伴有腰痛、下肢放射痛，但經腰部MRI、CT等影像學檢查顯示無腰椎間盤突出；對照2組體檢各項指標均顯示正常，無腰痛癥狀及腰椎間盤突出；②臨床資料完整；③簽署知情同意書。排除標準：①伴有結核、感染、脊柱腫瘤等疾病；②合并廣泛椎管狹窄、腰椎不穩、腰椎滑脫、椎間隙嚴重狹窄；③存在椎間盤炎；④機體凝血系統異常；⑤妊娠期、哺乳期；⑥伴有心肝腎等重要臟器嚴重功能障礙；⑦存在傳染性疾病。

1.2 MRI腰部檢查方法 采用Siemens 1.5 T MAGNETOM Avanto磁共振成像儀（德國Siemens公司）進行檢查。囑患者取俯臥位，雙上肢放置于頭部兩側，充分顯露腰背部；在椎間盤突出累及側與非累及側多裂肌各采集3張圖像，測量兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積，取平均值，并計算兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值。

1.3 手術與療效評價方法 觀察組均行椎間孔鏡手術治療，采用TESSYS脊柱椎間孔內鏡系統（德國Joimax GmbH公司）輔助完成手術操作。術后隨訪6個月評價療效：①臨床療效：參考改良MacNab療效標準，癥狀完全消失，恢復至原有工作和生活狀態為優；有輕微癥狀，伴有輕度活動受限，對工作生活無影響為良；癥狀有所減輕，但活動受限，對正常工作與生活產生影響為可；癥狀無減輕甚至加重為差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。②腰部疼痛與功能：術前、術后6個月行腰部疼痛評分（VAS）、腰椎功能（JOA）評分，其中VAS0～10分，分值越高，腰部疼痛越嚴重；JOA評分0～29分，分值越高，腰椎功能越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值與療效、VAS、JOA評分關系行Pearson相關性分析，與療效的關系行多元線性逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積比較 觀察組、對照1組男性、女性累及側/疼痛側腰大肌、多裂肌橫截面面積小于非累及側/非疼痛側（P均＜0.05），對照2組男性、女性左右兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積無明顯差異。見表1。

表1 三組兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積比較（cm2，±s）

表1 三組兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積比較（cm2，±s）

注：與對照組同性別非累及側/非疼痛側比較，*P＜0.05。

組別觀察組累及側非累及側對照1組疼痛側非疼痛側對照2組左側右側n 114 110 110腰大肌橫截面面積男性13.42±1.09*14.93±1.22 14.23±1.20*15.12±1.44 14.95±1.78 15.52±2.02女性7.38±0.84*8.56±1.22 7.96±1.03*8.81±1.15 8.41±1.23 8.83±1.41多裂肌橫截面面積男性6.47±0.72*7.42±0.75 6.94±0.71*7.53±0.76 7.46±0.92 7.61±0.90女性6.32±0.70*7.20±0.69 6.85±0.66*7.21±0.73 7.18±0.83 7.32±0.85

2.2 三組兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值 三組兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值相比差異有統計學意義，且觀察組兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值高于對照1組、對照2組（P均＜0.05）。見表2。

2.3 觀察組術后臨床療效及不同療效患者手術前后VAS、JOA評分及兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值比較 術后6個月，觀察組臨床療效為優43例、良62例、可5例、差4例，優良率為92.11%（105/114）。觀察組臨床療效優良者術前、術后6個月VAS及兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值低于非優良者，JOA評分高于非優良者（P均＜0.05）。見表3。典型病例手術前后MRI圖像檢查結果，見OSID碼圖1、圖2。

表2 三組兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值比較（cm2，±s）

表2 三組兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值比較（cm2，±s）

注：與對照1組比較，*P＜0.05；與對照2組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照1組對照2組F P n 114 110 110兩側腰大肌橫截面面積差值1.43±0.31*#0.82±0.20 0.64±0.14 367.852＜0.001兩側多裂肌橫截面面積差值0.92±0.22*#0.53±0.13 0.14±0.04 753.095＜0.001

2.4 觀察組兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值與VAS、JOA評分的相關性 Pearson相關性分析顯示，術前、術后6個月，兩側腰大肌橫截面面積差值（r=0.635、0.401）、多裂肌橫截面面積差值（r=0.530、0.378）與VAS呈正相關，兩側腰大肌橫截面面積差值（r=-0.717、-0.526）、多裂肌橫截面面積差值（r=-0.624、-0.716）與JOA評分呈負相關（P均＜0.05）。

2.5 觀察組兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值與臨床療效的關系 多元線性逐步回歸分析顯示，將VAS、JOA評分等其他因素控制后，兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值仍與療效相關（P均＜0.05）。見表4。

表3 觀察組不同臨床療效患者手術前后VAS、JOA評分及兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值比較（±s）

表3 觀察組不同臨床療效患者手術前后VAS、JOA評分及兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值比較（±s）

注：與臨床療效非優良者同時點比較，*P＜0.05。

臨床療效優良者術前術后6個月非優良者術前術后6個月n 105 9 VAS（分）7.07±1.02*1.81±0.53 7.83±1.16*4.72±1.01 JOA評分（分）13.31±2.26 25.36±3.20 11.54±2.08*18.27±3.17兩側腰大肌橫截面面積差值（cm2）1.41±0.20*0.67±0.19 1.66±0.23*1.05±0.25兩側多裂肌橫截面面積差值（cm2）0.90±0.24*0.18±0.05 1.15±0.26*0.56±0.13

表4 兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值與療效的關系

3 討論

相關數據統計顯示，LDH約占門診腰腿痛患者的15%、住院腰腿痛患者的40%，防治形勢較為嚴峻［6-7］。目前，臨床普遍認為LDH發病原因包括腰椎結構發育不良、腰椎結構退行性改變、后縱韌帶薄弱、腰椎間盤纖維彈性差等多種因素；上述因素在外力作用下極易導致髓核突出或脫出，產生機械性或化學刺激，干擾腰骶神經根，引發腰腿疼等相關臨床癥狀［8-9］。因此，腰骶部結構平衡的破壞是導致LDH發生及病情加重的重要原因，需給予重視。

有文獻報道，LDH發生與腰椎周圍解剖結構尤其是腰椎后部結構關系密切［10］；而腰大肌在各類椎旁肌肉中發揮主要作用，是腰部肌肉支持系統的重要組成部分［11］。同時，椎旁肌群萎縮可導致脊柱不穩定，造成運動不協調，增加LDH發生風險；而腰部多裂肌在維持脊柱穩定性方面起到關鍵作用，其功能狀態與下腰痛聯系緊密［12］。彭明學等［13］研究發現，腰大肌、多裂肌面積在LDH患者中處于失衡狀態。MRI是臨床診療LDH的重要影像學檢查方式，具有分辨率高、圖像質量高、無創等特點，可通過不同掃描序列顯示不同組織信號表現情況，還可顯示椎間孔、硬膜外脂肪及周圍組織的關系，獲得臨床廣泛認可。本研究結果發現，腰部疼痛患者、LDH患者患側腰大肌、多裂肌橫截面面積均呈縮小趨勢，其中LDH患者縮小幅度顯著，且兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值較大。這提示LDH患者患側腰大肌、多裂肌橫截面面積存在異常萎縮現象，導致兩側腰大肌、多裂肌嚴重失衡，可能是導致疾病發生的重要因素。腰大肌牽引力強大，是維持腰曲結構穩定的最重要肌肉，而腰曲結構穩定有利于維持腰椎間隙、腰椎管長度、椎管寬度、椎間孔、髓核位置及神經排列等相對穩定，對腰椎穩定至關重要［14］。一旦雙側腰大肌萎縮或不對稱，則會造成腰椎支持系統力量減弱或受力不均衡，在外力或日常活動作用下極易導致椎間盤承受剪力增加而突出［15］。同時，研究顯示，多數LDH患者伴有多裂肌萎縮［16］。多裂肌正常情況下處于肌肉收縮與舒張平衡狀態，在腰椎活動或受到外力作用下會出現肌肉形態改變；若其發生肌肉萎縮，則會導致腰椎部位受力失衡，干擾腰椎穩定性，從而造成一側椎間盤突出［17］。

本研究對114例LDH患者采取椎間孔鏡手術治療，術后6個月優良率達92.11%，可見椎間孔鏡手術療效可靠。數據分析表明，不同臨床療效患者手術前后兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值存在較大差異，且與VAS、JOA評分呈正相關關系。其原因主要是由于療效較好者經椎間孔鏡手術解除了腰椎間盤突出現象，糾正了腰椎關節之間的錯縫紊亂，并解除了周圍肌肉痙攣，腰椎組織解剖結構得以恢復，從而促使腰大肌、多裂肌恢復正常面積，進而減輕腰部疼痛程度，改善了腰椎功能。而手術療效較差者腰椎結構未得到有效改善，導致腰大肌、多裂肌無法恢復到正常面積，因此影響了腰痛及腰椎功能改善。多元線性逐步回歸分析顯示，在控制VAS、JOA評分等其他因素后，兩側腰大肌、多裂肌橫截面面積差值與療效顯著相關，可見腰大肌、多裂肌橫截面面積對療效具有重要影響。因此，采用MRI腰部成像檢查腰大肌、多裂肌橫截面面積在椎間孔鏡術后療效評估中具有可靠價值，能為臨床判定療效提供相關參考依據。此外，有研究表明，隨著LDH病情進展，兩側腰大肌、多裂肌失衡越明顯，對預后產生嚴重不利影響［18］。但本研究未詳細探討MRI腰部成像參數與LDH病程、病情程度的關系，需作進一步分析與探究。