血清EphA2蛋白聯(lián)合靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)預測AIS患者肢體運動功能障礙預后的價值

陳歷，季一飛，蔣炳虎，靳雨，尹書斌，趙玉萍

南充市中心醫(yī)院，四川南充 6370002

急性腦梗死（AIS）占全部腦卒中的60%～80%，且多數(shù)預后差，存活者中超過70%存在不同程度肢體功能障礙，嚴重影響患者生存質量［1-2］。AIS患者肢體運動功能障礙目前尚無特效治療方案，早期預測病情轉歸、積極完善治療方案是預防、減輕AIS患者肢體運動功能障礙的關鍵環(huán)節(jié)。目前臨床主要采用靜息態(tài)CT及MRI等影像學技術對AIS輔助診斷，但僅可描述病灶形態(tài)學改變，無法有效描述肢體運動相關神經功能缺損狀況［3］?；贏IS發(fā)生后，腦組織細胞可發(fā)生不可逆損傷，某些物質直接或通過受損血腦屏障進入外周血系統(tǒng)后可被臨床檢測，或可為完善AIS病情評價及預后評估提供參考。EphA2蛋白是近年新發(fā)現(xiàn)參與腦脊髓毛細血管內皮細胞形態(tài)調控過程的活性蛋白，采用Knock down法干擾腦微血管內皮細胞EphA2表達可降低血腦屏障通透性，減少細胞凋亡［4］。本研究分析了血清EphA2蛋白聯(lián)合靜息態(tài)血氧水平依賴功能磁共振成像（BoldfMRI）、彌散張量成像（DTI）參數(shù)預測AIS患者肢體運動功能障礙預后的價值，旨在為臨床完善相關診療機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經南充市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2020年1月1日—6月31日我院AIS肢體運動障礙患者。納入標準：①符合AIS診斷標準［5］，發(fā)病時間＜48 h；②發(fā)病前mRS評分0分，且均為右側肢體運動功能障礙；③入院后給予抗血小板聚集及他汀類藥物等常規(guī)治療，同時住院期間行傳統(tǒng)康復治療；④完成3個月隨訪；⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①6個月前或腦梗死后3個月內腦梗死出血轉化；②伴其他腦器質性疾病或合并癲癇；③有惡性腫瘤疾?。虎蹵IS發(fā)病前有全身神經功能障礙。共收集患者82例，根據(jù)3個月預后情況分為預后良好組（上下肢體肌力均提升2級及以上）61例與預后不良組（上下肢體肌力提升均未達到2級）21例。預后不良組男12例、女9例，年齡（66.13±5.20）歲，BMI（22.14±1.75）kg/m2，文化程度為文盲10例、小學9例、中學2例、大學及以上0例，神經功能缺損程度為輕度4例、中度14例、重度3例，肢體運動功能FMA評分（38.25±12.04）分，康復介入時間（11.63±2.25）d，康復鍛煉依從性好8例；預后良好組男37例、女24例，年齡（65.26±5.81）歲，BMI（22.48±2.02）kg/m2，文化程度為文盲29例、小學26例、中學6例、大學及以上0例，神經功能缺損程度為輕度16例、中度37例、重度8例，肢體運動功能FMA評分（54.79±18.10）分，康復介入時間（7.39±1.34）d，康復鍛煉依從性好52例；兩組年齡、性別、BMI、文化程度、神經功能缺損程度差異無統(tǒng)計學意義，F(xiàn)MA評分、康復鍛煉依從性、康復介入時間差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）

1.2 血清EphA2蛋白檢測方法 發(fā)病第3天用非抗凝真空管采集清晨空腹肘靜脈血2 mL，30 min內以3 000 g離心10 min，取血清于-80℃凍存?zhèn)溆茫徊捎妹嘎?lián)免疫吸附法測定血清EphA2蛋白，試劑盒購于江蘇寶萊生物科技有限公司，嚴格按說明書操作。

1.3 靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)獲取 AIS患者發(fā)病第3天采用1.5 T磁共振掃描儀（GE公司）進行多模態(tài)MRI檢查，采集靜息態(tài)Bold-fMRl圖像。回波平面成像（EPI）序列掃描參數(shù)：TR/TE=2 000 ms/40 ms，視野（FOV）=240 mm×240 mm，翻轉角=90°，矩 陣=64×64，體 素 大 小3.75 mm×3.75 mm×5.00 mm，層數(shù)32。三維高分辨率結構圖像掃描參數(shù)：層數(shù)124，TR/TE=9.1 ms/2.9 ms，F(xiàn)OV=240 mm×240 mm，翻轉角=20°，矩陣=256×256，體素大小0.94 mm×0.94 mm×1.20 mm。采用SPM5軟件分析并獲得患側顱內初級感覺運動區(qū)（SMC）、輔助運動區(qū)（SMA）、運動前區(qū)（PM）及后頂葉皮層（PPC）的低頻振幅（ALFF）。DTI圖像采用單次激發(fā)自旋回波—平面成像技術。掃描參數(shù)：TR/TE=8 500 ms/96 ms，翻轉角=90°，F(xiàn)OV=24.0 cm×24.0 cm，矩陣=256×256，層厚/層間距=5.0 mm/0.0 mm，層數(shù)32。彌散敏感系數(shù)b=1 000 s/mm2，彌散敏感梯度方向30個，B值=0.0 mm2/1 000 mm2。利用Diffusion Toolkit軟件采用插值流線播散算法對DTI圖像進行全腦纖維束追蹤，追蹤停止閾值FA＞0.15，追蹤角度＜35°，測量患側各向異性參數(shù)（FA）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以-x±s表示；兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多元線性回歸系數(shù)分析預后相關因素；預測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線獲取曲線下面積（AUC），不同預測方案間AUC比較采用MedCalc軟件行DeLong檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清EphA2蛋白水平比較 預后不良組血清EphA2蛋白水平為（57.64±8.82）pg/mL，高于預后良好組的（43.42±11.08）pg/mL（P＜0.05）。

2.2 兩組組靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)比較 見表1。

表1 兩組靜息態(tài)Bold-f MRI、DTI參數(shù)比較（±s）

表1 兩組靜息態(tài)Bold-f MRI、DTI參數(shù)比較（±s）

注：與預后不良組比較，*P＜0.05。

組別預后良好組預后不良組n 61 21 ALFF SMC 0.83±0.15*0.68±0.13 SMA 0.85±0.16*0.71±0.13 PM 0.84±0.14*0.70±0.13 PPC 0.92±0.16*0.76±0.13 FA 0.48±0.10*0.38±0.06

2.3 血清EphA2蛋白、靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)與預后的關系 多元線性回歸分析，將FMA評分、康復鍛煉依從性、康復介入時間等其他因素控制后，血清EphA2蛋白及SMC、SMA、PM、PPC區(qū)的ALFF、FA與預后仍相關（P均＜0.05）。見表2。

表2 血清EphA2蛋白、靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)與預后的關系

2.4 血清EphA2蛋白聯(lián)合靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)對預后的預測價值 EphA2蛋白、SMC區(qū)ALFF、SMA區(qū)ALFF、PM區(qū)ALFF、PPC區(qū)ALFF、FA的AUC值 依 次 為0.770、0.722、0.753、0.769、0.831、0.762，血清EphA2蛋白聯(lián)合靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)預測預后的AUC（0.895）大于任一指標單獨預測（P均＜0.05）。 見表3。

表3 血清EphA2蛋白與靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)單獨或聯(lián)合對預后的預測價值

3 討論

近年來，受飲食、生活方式改變等諸多因素影響，AIS發(fā)病率顯著升高［6］。但治療AIS方案中，在挽救患者生命的同時積極根據(jù)神經功能損傷情況予以對癥干預是改善預后、確保療效的關鍵環(huán)節(jié)。因此，要求臨床能準確、及時評價AIS患者病情特征，避免治療不足或過度治療。

目前，有關AIS病情診斷及預后評估的研究主要集中在影像學及血清學層面，盡管已取得一定成果，但因AIS發(fā)生發(fā)展及預后轉歸機制復雜，仍難以全面為臨床提供參考信息。Bold-fMRI技術是當前惟一無創(chuàng)、能精準定位人腦高級功能區(qū)的影像學技術，被認為是可通過影像學技術展示人腦生理活動的新視角，其參數(shù)值ALFF主要反映局部腦神經元活動程度［7］。有研究表明，完全恢復的腦梗死患者患側M1區(qū)厚度降低區(qū)ALFF升高，反映該區(qū)可能通過神經元活動增強以代償神經元數(shù)目減少，ALFF升高有利于患者運動功能恢復［8-9］。DTI技術能清晰、準確反映皮質脊髓束狀態(tài)，且皮質脊髓束是否完整在腦卒中患者運動功能恢復程度中具有決定性作用，其參數(shù)FA越高提示肢體受控性越好［10］。此外，SMC是上肢運動功能高級控制中樞。Bold-fMRI檢查證實，健康人簡單運動以激發(fā)雙側SMA及同側小腦為主，且SMA對運動程序啟動起主導作用［11］。本研究也發(fā)現(xiàn)，AIS患者SMC、SMA、PM、PPC區(qū)ALFF、FA降低，且預后不良患者降低更顯著，符合AIS肢體運動功能障礙患者的病情特征。其控制的運動高級功能區(qū)受損，表現(xiàn)為腦神經元活動程度減弱，同時肢體受控性降低。但也有研究發(fā)現(xiàn)，腦震蕩患者ALFF顯著升高。本研究中AIS患者ALFF普遍降低，與上述研究不一致，可能與疾病不同有關。腦震蕩對腦神經組織損害輕微，可有效啟動代償機制；而AIS造成腦神經細胞不可逆性損害，病情更嚴重。

此外，血清生化指標亦可為臨床評估AIS病情提供參考。Eph受體及其配體EphA2蛋白是細胞間信號傳遞的重要介質。多數(shù)研究表明，EphA2蛋白過度活化在腦脊髓毛細血管內皮細胞間形成緊密連接中起負調控作用，而在腦脊髓毛細血管的血管生成中起正調控作用［12］。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，小鼠腦梗死組織內EphA2蛋白表達隨時間推移持續(xù)增加，并能破壞血腦屏障緊密連接的形成，提高血腦屏障通透性，影響神經元的再生過程［13］。本研究顯示，隨AIS發(fā)生發(fā)展，血清EphA2蛋白水平升高。這可能是AIS發(fā)生后機體啟動代償機制以促進新生血管形成，為梗死區(qū)腦神經組織提供血氧供給，但同時可提高血腦屏障通透性造成有害物質進入，加重腦損傷，不利于肢體功能恢復。

研究認為，AIS患者肢體運動功能障礙發(fā)生及病情程度與多種因素有關，如患者積極進行康復鍛煉、患側肢體無痙攣等有利于肢體運動功能恢復。本研究進一步多元線性回歸系數(shù)校正FMA評分、康復鍛煉依從性、康復介入時間等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，血清EphA2蛋白及SMC、SMA、PM、PPC區(qū)ALFF、FA仍與預后相關，且聯(lián)合預測預后的AUC為0.895，大于任一指標單獨預測。由此我們認為，血清EphA2蛋白水平及靜息態(tài)Bold-fMRI、DTI參數(shù)與AIS患者肢體運動功能障礙發(fā)生關系密切，能對患者肢體運動功能障礙預后進行綜合性評估，可為臨床診斷、治療方案制定提供參考。