小兒腹股溝斜疝經陰囊微孔疝囊高位結扎術治療效果觀察

洪鐘，黃海魂，張皆利，王維良，駱元國，陳朝勇，李俊生，何慶時，劉云賓

1桂林市中西結合醫院，廣西桂林 541004；2全州縣人民醫院

腹股溝斜疝是小兒最常見發育缺陷之一，發病率為1%～4%，男女比約為15∶1；該病自愈率極低，外科手術是主要治療手段［1-2］。傳統經典疝囊高位結扎術是治療腹股溝斜疝的標準術式，取腹橫紋切口，切口隱蔽，適用于各種類型腹股溝斜疝，在基層醫院受到廣泛推廣。但是，該術式在腹股溝區遺留1～3 cm瘢痕，影響美觀，尤其對于瘢痕體質患兒［3-4］。微創是當今醫學發展的總趨勢，而微創外科是微創醫學的前沿。經陰囊微孔疝囊高位結扎術取陰囊外上部5～7 mm切口，是一種治療腹股溝斜疝的微創術式。現階段，小兒腹股溝疝病機尚未完全明確，鞘狀突未閉是其公認發病原因［5-6］。研究表明，降鈣素基因相關肽（CGRP）、肝細胞生長因子（HGF）可誘導鞘狀突間皮細胞轉化、遷移，與鞘狀突融合密切相關［7］。2018年1月—2020年2月，我們觀察了經陰囊微孔疝囊高位結扎術治療腹股溝斜疝患兒的療效，并檢測血清CGRP、HGF及炎癥反應指標白細胞介素6（IL-6）、IL-8、IL-17水平變化以探討其治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經桂林市中西結合醫院醫學倫理委員會批準，收集同期我院收治的腹股溝斜疝患兒。納入標準：①經影像學檢查確診；②男性患兒；③首次發病，年齡1～6歲；④無腹部手術史；⑤監護人知情同意。排除標準：①凝血功能障礙；②嚴重心、肝、腎等器質性病變；③腹股溝嵌頓疝、難復性疝、絞窄疝；④合并隱睪、臍疝、鞘膜積液、睪丸發育異常；⑤疑有腹腔內粘連。共選取患兒120例，按照隨機數字表法分為研究組與對照組各60例。研究組年齡（3.55±1.20）歲，體質量（19.03±3.92）kg，單側疝49例、雙側疝11例，疝囊直徑（21.06±8.24）cm，病程（3.02±0.53）月；對 照組 年 齡（3.38±1.05）歲，體質量（18.54±4.25）kg，單側疝52例、雙側疝8例，疝囊直徑（2.86±0.49）cm，病程（19.72±7.65）月。兩組年齡、體質量、疝部位等基本資料具有可比性。

1.2 手術方法 研究組采取經陰囊微孔疝囊高位結扎術。采用靜脈復合骶叢麻醉或靜脈復合吸入麻醉，仰臥位，臀部墊高。取患側陰囊根部切口，距腹股溝外環口（恥骨結節外上方）2.0～3.5 cm，沿皮紋切開5～7 mm；沿精索走行向外上方行皮下組織鈍性分離，將精索外筋膜及提睪肌提出；打開精索外筋膜，鈍性分離提睪肌，找到疝囊壁；剝離整個疝囊壁至疝囊頸部，高位結扎后縫扎，切除遠端疝囊壁。創面止血，理順睪丸。用5-0無損傷線皮內縫合皮膚，切口覆蓋無菌敷料。對照組采取傳統經典疝囊高位結扎術。采用靜脈復合骶叢麻醉或靜脈復合吸入麻醉，仰臥位。取腹股溝區外環口外上方腹橫紋3～4 cm切口，切開皮膚、皮下、外環口處精索外筋膜，避免髂腹下和髂腹股溝神經損傷。將提睪肌縱行切開，避免精索血管及輸精管損傷；于精索內前側找到疝囊，縱切疝囊前壁，橫斷并游離疝囊頸，高位結扎。徹底止血，逐層縫合切口。

1.3 臨床效果評價方法 ①圍手術期情況：記錄切口長度、術中失血量、手術時間、術后開始自由活動時間、住院時間、住院治療費用。②疼痛情況：分別于術前及術后12、24、48 h行視覺模擬評分（VAS），總分0～10分，評分越高則疼痛越嚴重。③并發癥：術后記錄皮下氣腫、陰囊腫脹、睪丸異位、鞘膜積液等發生情況，計算并發癥發生率。④美觀滿意度：采用自制調查問卷由監護人評估美觀情況，共10分，≥9分為非常滿意、7～8分為滿意、≤7分為不滿意；總滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 血清炎癥反應指標及CGRP、HGF檢測方法 分別于術前及術后1、3 d，空腹取靜脈血3 mL；以離心半徑8 cm、轉速3 500 r/min離心9 min，分離血清備用。采用酶聯免疫吸附法測定血清炎癥反應指標IL-6、IL-8、IL-17及CGRP、HGF，試劑盒購自北京鼎國昌盛生物技術有限公司，iMark酶標儀購自沈陽百瑞德進出口貿易有限公司，嚴格按說明書操作。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計數資料以率表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用-x±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內對比行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較 見表1。

表1 兩組圍手術期情況比較（±s）

表1 兩組圍手術期情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別研究組對照組n 60 60切口長度（cm）0.42±0.11*3.51±0.89術中失血量（mL）6.13±1.40*27.82±5.69手術時間（min）15.64±2.79*25.20±5.19術后開始自由活動時間（d）2.69±0.89*5.10±1.10住院時間（d）3.49±0.95*6.71±1.01住院治療費用（元）4 156.39±761.68*5 280.13±802.28

2.2 兩組各時點VAS比較 見表2。

表2 兩組各時點VAS比較（分，±s）

表2 兩組各時點VAS比較（分，±s）

注：與對照組同時點比較，*P＜0.05。

組別研究組對照組n 60 60 VAS術前1.11±0.35 1.06±0.33術后12 h 2.42±0.42*3.40±0.51術后24 h 1.89±0.46*3.06±0.42術后48 h 1.23±0.31*2.05±0.34

2.3 兩組血清IL-6、IL-8、IL-17水平比較 見表3。

表3 兩組IL-6、IL-8、IL-17水平比較（pg/mL，±s）

表3 兩組IL-6、IL-8、IL-17水平比較（pg/mL，±s）

注：與對照組同時點比較，*P＜0.05；與同組術前比較，#P＜0.05。

組別研究組術前術后1 d術后3 d對照組術前術后1 d術后3 d n 60 60 IL-6 7.89±1.19 15.78±1.02*#10.11±0.81*#8.03±1.22 20.63±1.65#16.21±1.34#IL-8 11.39± 2.59 39.38± 7.37*#18.97± 5.69*#12.01± 2.82 56.61±12.81#26.79± 6.38#IL-17 25.65±12.21 44.18± 9.37*#33.08± 7.97*#28.01±11.54 53.85±10.69#41.99± 8.82#

2.4 兩組血清CGRP、HGF水平比較 見表4。

表4 兩組血清CGRP、HGF水平比較（ng/mL，±s）

表4 兩組血清CGRP、HGF水平比較（ng/mL，±s）

注：與同組術前比較，#P＜0.05。

組別研究組術前術后1 d術后3 d對照組術前術后1 d術后3 d n 60 60 CGRP 23.96±6.33 41.98±7.12#45.05±8.02#25.15±5.91 39.64±6.91#43.52±7.71#HGF 26.81±7.99 49.08±6.35#51.80±7.23#28.11±8.08 47.89±5.96#49.69±6.64#

2.5 兩組術后并發癥比較 研究組術后并發陰囊腫脹、皮下氣腫各1例，并發癥發生率3.33%；對照組術后并發陰囊腫脹3例，皮下氣腫、鞘膜積液各2例，睪丸異位1例，并發癥發生率13.33%。研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。

2.6 兩組美觀滿意度比較 研究組非常滿意42例、滿意15例、不滿意3例、美觀總滿意度95.00%，對照組非常滿意28例、滿意21例、不滿意11例、美觀總滿意度81.67%，研究組總滿意度高于對照組（P＜0.05）。

3 討論

腹股溝斜疝手術是小兒普外科最常見手術，疝囊高位結扎術是其標準術式［8］。傳統經典疝囊高位結扎術取腹橫紋小切口（長度為1～3 cm），雖已達微創標準，但部分家長及大齡患兒仍覺瘢痕過于明顯［9-10］。

目前，腹腔鏡疝囊高位結扎術在國內外已廣泛開展，被認為是治療小兒腹股溝斜疝的最微創術式［11-12］。腹腔鏡手術選擇直徑5 mm/10 mm的Trocar為觀察孔，Trocar周長＞15 mm/30 mm，故理論上切口需7 mm/15 mm方可置入Trocar及置鏡觀察；同時，還需3.5 mm的Trocar置操作鉗，并取內環口體表投影上方2 mm切口行疝針操作［13-14］。因此，設計一種切口小于10 mm的術式即可達到腹腔鏡手術相似的微創、美容效果。

疝囊是一個位于精索內前方的膜性囊袋。由于陰囊皮膚伸展性很大，小兒腹股溝管短（1～2 cm），內外環基本重疊，且精索存在一定活動游離性，故疝囊可經微孔切口提出行高位結扎術；即使疝囊未進入陰囊（不完全性疝），也能沿精索找到疝囊［15-16］。本文研究組取陰囊外上部5～7 mm行手術切口，相當于一個直徑5 mm Trocar切口，故定義為經陰囊微孔疝囊高位結扎術。本研究結果顯示，與對照組比較，研究組切口長度短、術中失血量少、術后疼痛程度輕、并發癥發生率少、住院治療費用低，手術時間、術后開始自由活動時間、住院時間均縮短，且美觀總滿意度提高，提示經陰囊微孔疝囊高位結扎術具有微創、恢復快、并發癥少、費用低、美觀的優點。我們認為，經陰囊微孔疝囊高位結扎術優勢有以下幾點：①陰囊切口設計在陰囊皺折內，長度僅5～7 mm，較腹橫紋切口更為隱蔽，愈合后體表無瘢痕，達到或超過腹腔鏡手術的微創、美容效果。②外環口以下精索位置表淺，易提出切口外；且小兒皮紋彈性好，無明顯張力，分離疝囊與精索內筋膜后沿該間隙可輕松將疝囊剝離至高位；手術時間短，出血甚少，利于術后恢復。③切口微小，可不縫合或用3-0號絲線皮內縫合；術后24～48 h內可出院，住院治療費用更低，減輕患者醫療負擔。④術后4～6 h（麻醉完全清醒后）即可恢復自主活動，可安排日間手術。手術創傷作為一種應激源，可直接引發機體內炎癥反應失衡［17］，IL-6、IL-8、IL-17可直接反映機體炎癥反應情況。本研究發現，術后1、3 d兩組血清IL-6、IL-8、IL-17水平較術前增高，但研究組低于對照組，進一步從血清學方面顯示了經陰囊微孔疝囊高位結扎術的微創優勢。

鞘狀突閉塞不完全或未閉是小兒腹股溝斜疝公認的發病原因［18］。CGRP是降鈣素基因在信使核糖核酸轉錄中選擇性編碼而形成的神經多肽，存在于生殖股神經等神經組織中。HGF是間質細胞分泌的多效性細胞因子，可作用于數種上皮源性細胞，具有強大誘導上皮遷移、誘發血管生成、抗凋亡作用。體外培養研究表明，HGF、CGRP可誘導鞘狀突間皮細胞轉化、遷移，進而使鞘狀突融合［19］。本研究結果顯示，術后1、3 d兩組血清CGRP、HGF水平較術前增高，但組間比較無顯著差異。這提示腹股溝斜疝患兒采用經陰囊微孔疝囊高位結扎術可取得傳統經典術式相當的效果，但血清CGRP、HGF水平變化的具體機制仍有待進一步分析。

綜上所述，腹股溝斜疝患兒采用經陰囊微孔疝囊高位結扎術可取得傳統經典術式相當的效果，并達到或超過腹腔鏡手術的微創、美容效果，且具有手術操作簡單、術后恢復快、費用低的特點，尤其適于基層醫院開展，值得推廣應用。