微創針刀鏡治療膝關節骨關節炎療效及對患者血漿miR-140、miR-365水平的影響

陳瑞林，茹語園，林澤英，黃文輝

廣州醫科大學附屬第二醫院，廣州 510260

膝關節骨關節炎（KOA）為臨床常見慢性關節疾病，多發于中老年群體［1］。關節腔內注射玻璃酸鈉注射液是治療KOA的常用方法［2］，但單獨應用難以取得理想療效。微創針刀鏡作為現代醫學中的一種先進診療技術，繼承于傳統中醫針刀理論和操作手法，結合了內窺鏡和針刀鏡的針具器械的微創性優勢，對疾病具有良好的診斷及治療能力［3］。血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）是常見的炎癥指標，可一定程度反映病情程度。近年來，研究發現微小RNA（miRNA）參與了骨關節炎（OA）的發生發展，成為研究OA發病機制及靶向治療的熱點。2017年6月—2019年12月，我們觀察了微創針刀鏡應用于KOA患者的療效，并觀察其對血漿微小RNA-140（miR-140）、miR-365水平的影響，以進一步明確其臨床效果和治療機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經廣州醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準，選取我院收治的KOA患者。納入標準：①符合KOA診斷標準［4］；②近期未進行其他系統性治療；③無手術治療史；④自主行為能力良好，能配合完成研究；⑤對本研究藥物及方法無禁忌證；⑥患者知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①合并其他關節疾病；②合并骨質疏松癥；③有惡性腫瘤；④存在嚴重感染性疾病；⑤有下肢骨折、手術史；⑥有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙；⑦合并自身免疫性疾病、血液系統疾病。共收集符合標準KOA患者84例，采用簡單隨機化法分為對照組和研究組各42例。研究組男25例、女17例，年齡（57.63±6.3）歲，病程（3.35±1.17）年，病變位于左膝20例、右膝22例，膝關節X線K-L分級［5］Ⅱ級15例、Ⅲ級18例、Ⅳ級9例，合并高血壓5例、糖尿病3例、冠心病6例。對照組男23例、女19例，年齡（56.81±6.90）歲，病程（3.18±1.08）年，病變位于左膝18例、右膝24例，膝關節X線K-L分級Ⅱ級17例、Ⅲ級19例、Ⅳ級6例，合并高血壓4例、糖尿病5例、冠心病3例。兩組性別、年齡、病程等臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 對照組予以常規藥物治療，膝關節腔內注射玻璃酸鈉注射液2 mL/次，1次/周，1周為1個療程，共治療4個療程。在對照組治療基礎上，研究組于入院第2天進行微創針刀鏡治療。操作方法：患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，患處行局部浸潤麻醉；以犢鼻穴為定位點，縱向切開皮膚0.5 cm，逐層切開淺層肌肉、韌帶，鈍性剝離至關節腔。將微創針刀鏡鏡頭置入，常規探查關節腔內部情況，隨后對關節內及關節周圍組織給予擴張、松解、剝離、疏通等，剝離影響關節活動的骨贅以及增生的滑膜。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 臨床療效 療程結束后評估臨床療效［6］：顯效為自覺癥狀完全消失，膝關節處疼痛、腫脹、麻木感消失，關節的屈伸活動及功能基本恢復正常；有效為自覺癥狀減輕，膝關節功能活動無受限，但仍有輕度疼痛；無效為未達以上標準。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.3.2 WOMAC指數 分別于治療前、治療后14 d評價WOMAC指數，包括關節僵直、關節疼痛、關節功能3個方面，總分100分，得分越高表示癥狀越嚴重［7］。

1.3.3 CRP、ESR 分別于治療前及治療后7、14 d采集外周靜脈血5 mL，取2 mL以NF-9905型血沉壓積動態分析儀檢測ESR。剩余血液標本以3 500 r/min離心處理5 min，血清于-70℃冷藏待檢；采用免疫透射比濁法檢測血清CRP，試劑盒購自深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司。

1.3.4 血漿miR-140、miR-365 分別于治療前及治療后7、14 d采集患者空腹靜脈血3 mL，抗凝處理后以3 500 r/min離心處理5 min，取血漿-70℃冷藏待檢。采用熒光聚合酶鏈式反應（PCR）檢測血漿miR-140、miR-365，試劑盒購自上海之江生物科技股份有限公司，以2－ΔΔCt計算相對表達量。

1.3.5 肢體功能及生活質量 分別于治療前、治療后3個月，分別采用KOA嚴重指數（ISOA）［8］、簡明健康狀況量表（SF-36）［9］評價肢體功能及生活質量，總分均為100分，分值越高表示肢體功能、生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料以-x±s表示，組間比較行t檢驗；計數資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組顯效23例、有效15例、無效4例、總有效率90.48%，對照組顯效13例、有效18例、無效11例、總有效率73.81%，研究組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組WOMAC指數比較 見表1。

2.3 兩組血清CRP、ESR水平比較 見表2。

表1 兩組WOMAC指數比較（分，-x±s）

表2 兩組血清CRP、ESR水平比較（-x±s）

2.4 兩組血漿miR-140、miR-365水平比較 見表3。

表3 兩組血漿miR-140、miR-365水平比較（-x±s）

2.5 兩組肢體功能及生活質量比較 見表4。

3 討論

玻璃酸鈉注射液是一種無色澄明的黏稠水性注射液，與關節軟骨具有良好的親和性。將其注入膝關節腔后可覆蓋和保護軟骨表面，抑制致痛物質刺激引起的關節疼痛；并且能通過抑制蛋白多糖從軟骨基質中滲出改善軟骨代謝，可抑制軟骨變性，緩解關節攣縮，從而發揮減輕患者疼痛、改善膝關節功能的作用［10-11］。目前玻璃酸鈉注射液廣泛應用于KOA治療，但其整體治療效果仍有待提升。

表4 兩組肢體功能及生活質量比較（分，-x±s）

中醫學將KOA歸屬于“膝痛”“痹癥”“骨痹”等范疇，認為本病是由外邪侵襲臟腑、經絡阻滯或正氣虧虛引起的一種多發性關節疾病。《素問?痹論》記載“風寒濕三氣雜至，合而為痹……痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流……”。經絡受損、氣血不通，則引起關節腫脹、變形、疼痛、屈伸不利等一系列不良癥狀。《靈樞?刺節真邪》記載“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也”。由此可見，“橫絡”會導致經脈不通，“解結”是消除“橫絡”的重要治療方法。微創針刀鏡則是以《靈樞?經筋》“經筋”和《素問?瘧論篇》“膜原”為理論基礎，以中醫九針為操作基礎，并結合西醫解剖學原理與手術操作技術發展形成的微創治療方法。王舒婷等［12］研究顯示，老年類風濕關節炎患者常規藥物治療基礎上聯合微創針刀鏡，可有效提升臨床療效，進一步改善患者臨床不適癥狀。本研究發現，采用微創針刀鏡治療KOA患者，能進一步降低關節僵直、關節疼痛、關節功能評分及WOMAC指數總分，顯著提高臨床療效。我們認為，微創針刀鏡的特殊針具與普通關節鏡針具不同，其具有小針刀的特點，可有效松解關節內部組織粘連，實現關節內“橫絡”的“解結”；同時，其能修復受損的關節內結構，并能反復灌洗關節腔，充分清除關節腔內的異物；并且，微創針刀鏡術中切口不足0.5 cm，最多開2個通道，部分患者僅需開1個通道即可完成治療，具有創傷小、安全性高、術后恢復快等諸多優勢。因此，采用微創針刀鏡治療能進一步改善患者臨床癥狀，增強療效。

研究表明，KOA患者普遍存在滑膜炎癥反應，且進行性加重的滑膜炎癥常可加速關節軟骨損傷，多種炎癥因子的表達增加可促進炎癥反應的進展。徐強等［13］研究發現，采用微創針刀鏡治療急性痛風性膝關節炎，能快速有效降低患者急性期CRP、ESR等炎癥反應因子，在減輕炎癥反應方面具有良好效果。本研究對KOA患者施行微創針刀鏡治療，患者血清CRP、ESR水平均得到進一步降低，與上述報道結果相近。分析其原因在于：微創針刀鏡可最大限度清除關節腔內肥厚增生的滑膜與骨贅，修復關節面，并通過生理鹽水沖洗關節腔，可快速、有效緩解局部炎癥反應，從而有效降低炎癥因子水平。這也是其能進一步減輕患者疼痛程度、促進膝關節功能恢復的主要原因之一。

近年研究發現，miRNA參與調控一系列重要生理病理過程，其中包括免疫炎癥反應以及OA發病。miR-140是在軟骨細胞中特異性高表達的miRNA，具有調控人類軟骨形成和發育的作用，同時能維持軟骨細胞平衡。李燦鋒等［14］研究發現，miR-140水平與KOA患者病情嚴重程度呈負相關，可作為判斷患者病情嚴重程度的參考指標。楊治等［15］研究發現，KOA患者血漿miR-365水平明顯升高，并參與了KOA的發生及發展，有可能成為KOA診斷、預后及治療的新靶點。本研究結果顯示，采用微創針刀鏡治療后，KOA患者血漿miR-140水平得到進一步升高，血漿miR-365表達得到明顯抑制，這也是其能有效提高治療效果的作用機制。其原因可能與微創針刀鏡能進一步清除關節腔內肥厚增生的滑膜與骨贅、減輕膝關節炎癥反應等機制有關，但其具體作用機制仍需通過大量臨床研究證實。此外，采用微創針刀鏡治療能進一步提高KOA患者肢體功能及生活質量，可有效改善患者預后。

綜上可知，采用微創針刀鏡治療KOA患者能改善WOMAC指數從而提高臨床療效，可通過減輕炎癥反應、調控血漿miR-140和miR-365水平，進一步促進肢體功能改善、提高患者生活質量，具有較高推廣應用價值。但受時間限制，本研究未進行長期隨訪，微創針刀鏡治療KOA患者的遠期療效尚未明確，有待后續工作中進一步完善。