某院執行國家藥品集中采購政策的效果分析

北京市順義區醫院（101300）劉春娜 陳旭光 楊春霞

2019年1月1日，國務院辦公廳發布《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（國辦發〔2019〕2號），確定北京、深圳等城市為藥品帶量集中采購的試點城市，簡稱“4+7”城市，從通過質量和療效一致性評價的仿制藥對應的通用名藥品中遴選試點品種，最終確定25種藥品中選（簡稱集采藥品）[1]。藥品集中采購，兼顧藥品采購數量和中標價格，通過以“量”換“價”的方式，達到合理降低藥品價格的目的[2][3][4]。2019年3月23日，北京市第一批藥品集中采購工作（簡稱“集中采購”）在北京所有公立醫療機構執行，實現藥價明顯降低，減輕患者藥費負擔[5][6]。本文主要對某院執行第一批藥品集中采購前后，門急診患者費用情況、集采藥品使用情況進行統計分析，以充分了解藥品集中采購的實施情況，分析政策的積極效應，探討其在推進醫改進程中的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從某院藥品信息管理系統中，提取2018年3月23日～2019年3月22日和2019年3月23日～2020年3月22日，集中采購執行前后的中標藥品和與中標藥品成分相同的非中標藥品使用相關數據，以及在門急診藥品費用數據。

1.2 研究方法 將2018年3月23日～2019年3月22日數據歸為執行集中采購前，2019年3月23日～2020年3月22日數據歸為執行集中采購后。本研究中，將執行集中采購后中標藥品簡稱為“中標藥”，與中標藥成分相同的未中標藥稱為“非中標藥”。將門急診患者，使用了與國家集中采購中標藥品同一成分的患者納入研究。

1.2.1 用藥頻度 參照世界衛生組織（W H O）官方網站[7]的限定日劑量（DDD）值、《新編藥物學》[8]及藥品說明書推薦的成人常規劑量確定各藥物的DDD值。在此基礎上計算出用藥頻度（DDDs）=該藥年銷售總量／該藥的DDD值。藥品的銷售總量指相同成分的藥品合并計算的用量。DDDs反映某藥物的使用頻率的高低，值越大說明該藥的使用頻度越高，反之使用頻度越低。

1.2.2 限定日費用 限定日費（DDC）=該藥年銷售總金額／該藥年DDDs。DDC表示患者使用該藥品的平均日費用，DDC越大表示患者的經濟負擔越重[9]。

1.2.3 中標及非中標藥品使用情況 某類藥品處方平均金額=使用某類藥品的處方金額/使用某類藥品的處方數。

1.3 數據處理 采用Microsoft Excel軟件及SPSS22.0對數據進行處理分析。

2 結果

2.1 集中采購執行前后藥品DDDs變化情況集中采購目錄中涉及某院門急診共17個品種25個品規，其中有6個品規為某院執行集中采購前已經使用的品種，分別為阿托伐他汀鈣片、奧氮平片、馬來酸依那普利片5mg、福辛普利鈉片、鹽酸帕羅西汀片和硫酸氫氯吡格雷片。對涉及某院使用品種予以DDDs統計（詳見附表1）。

附表1 集中采購執行前后相關品種藥物年度DDDs及DDDs變化幅度

執行前1年數據與執行后1年的數據比較可見，中標要藥品DDDs呈正向增長，非中標藥呈負向增長。①DDDs降幅≥50%的為：阿托伐他汀鈣膠囊、頭孢呋辛酯片、馬來酸依那普利片（10mg）等8種。②使用量少量增加，0%≤DDDs增幅＜50%品種依次為：鹽酸帕羅西汀片、福辛普利鈉片、硫酸氫氯吡格雷片、奧氮平片，均為中標且執行帶量采購前在某院已經使用的品種。③使用量有明顯增加的品種DDDs增幅≥50%依次為：阿托伐他汀鈣片、馬來酸依那普利片、左乙拉西坦片，其中2個品種為中標且執行帶量采購前在某院已經使用的品種，且增幅大于100%，左乙拉西坦片為2018年某院新引進品種，患者使用頻度逐漸增加。

2.2 集中采購執行前后藥品DDC變化情況對某院第一批帶量采購執行后非中標藥與中標藥予以DDC統計。見附表2。

服務主體單一，服務能力低下，是當前制約新農保更好更快發展的一個重要現實因素，必須盡快得到解決。相關工作人員的管理能力、服務能力、業務能力應隨著新型農村社會養老保險政策的推行而不斷得到提升，新型農村社會養老保險政策的綜合配套要及時跟進，確保相關工作有條不紊地開展。要加快新農保運行平臺的建設，如辦公場所、辦公設備等基礎設施建設要落實到位。要打破新農保繳費服務金融機構的壟斷地位，允許不同的金融服務機構參與到新農保中來，同時要增加更多的服務網點和服務窗口。要加強新農保相關金融業務的培訓，提高農村地區金融機構工作人員的業務水平和服務態度，提高配套的金融服務質量。

附表2 集中采購執行后非中標藥與中標藥DDC降幅前10位

集中采購執行后，某院涉及的17個品種中，有10個品種的DDC降幅≥50%。DDC降幅≥80%的有4個品種，全部為心血管用藥，其中苯磺酸氨氯地平片的DDC降幅最大，達94.64%。

2.3 涉及某院集中采購品種在門急診處方統計情況

2.3.1 集中采購執行前后使用中標藥人次將執行后的12個月平均分為四個周期，每個周期為三個月，分別統計每個周期使用中標藥品和非中標藥品人數。

從附表3可見，執行集中采購后，有44.62%患者使用中標藥，使用中標藥的人次各周期有逐漸增加趨勢。將四個周期使用中標人次做卡方檢驗，P＜0.001，可認為各周期使用中標藥人次占比有統計學意義。利培酮片、馬來酸依那普利片的使用中標藥處方的使用率為100%，其余品種使用中標藥處方率增幅明顯，提示非中標藥被中標藥大量替換，某院藥品品種重新調整，患者逐漸接受集中采購的藥品。

附表3 不同時間段使用中標藥品患者人次變化

2.3.2 執行集中采購前后涉及各品種藥物的處方平均金額調整情況 某類藥品處方平均金額=使用某類藥品的處方金額/使用某類藥品的處方數。

由附表4中的數據可以看出，執行集中采購后，中標藥品處方平均金額下降幅度為10.3%～69.88%。處方平均金額下降幅度前三位為神經系統藥物。心血管系統藥物中氯沙坦鉀片處方平均金額下降最多，下降幅度為41%。執行后涉及各品種藥物處方平均金額下降幅度沒有執行后中標藥品處方平均金額下降幅度大，比如草酸艾司西酞普蘭片，執行后涉及藥物（及中標藥和非中標藥同時納入統計）處方平均金額比執行前下降10.16%，執行后中標藥品處方平均金額下降52.90%，因中標藥的價格優勢帶來的處方平均金額下調表現得非常明顯。

附表4 執行集中采購前后各品種藥物處方平均金額下降前10位

2.4 集中采購執行后涉及各品種藥物使用模式

2.4.2 非中標藥的使用 執行帶量采購后，非中標藥可以繼續在某院使用，使用非中標藥的患者比原醫保支付多自付10%。

3 討論

3.1 執行集中采購的成效

3.1.1 中選藥品使用比例逐步提高 非中標藥使用量下降，逐漸更替為中標藥。藥品替代性意味著在需求上有不同的價格彈性[11]。某院醫務科負責政策宣講，提高臨床對政策的重視，藥劑科對中選藥品進行了特殊標記，開通優先使用中選藥品通道，臨床能根據患者病情主動優先開具。各科室合作執行政策，非中標藥用藥頻度明顯下降，中標藥用藥頻度漲幅較大，可見患者使用藥品由非中標藥逐漸更替為中標藥。李超群[12]等研究也證實了同化學分類的藥品間存在普遍的替代現象。

3.1.2 執行集中采購后DDC降幅明顯 DDC表示患者使用該藥品的平均日費用，DDC越小表示患者的經濟負擔越輕。由附表2可見，非中標藥在執行政策后，DDC也呈現下降趨勢，因中標品種對其相關的非中標品種價格也會有連帶影響，非中標藥為保住采購量以外的市場份額，不得不采取降價措施。馬來酸依那普利片、利培酮片、頭孢呋辛酯片與中標藥無競爭力，逐漸消失。我國有大量高血壓及高血脂患者，集中采購惠及范圍很大。

3.1.3 中標藥的藥占比明顯下降，下降幅度在50%以上，最多下降95.18%。集中采購藥品中標價格與2017年同種藥品最低采購價相比，中標價格平均降幅是52%，最高降幅96%，降價效果明顯[13]。因中標藥價格大幅度下降，其消耗的總金額隨之下降，導致藥占比下降，某院2018年藥占比為33.22%，2019年藥占比下降到31.94%，中標藥品的使用對醫院藥占比有一定影響，但是涉及品種較少，對總體藥占比影響有限。藥占比高低決定合理用藥的水平，是醫院管理評價指標體系中的重要評價指標[14][15]，降低藥占比直接關系到患者就醫負擔和醫院管理成效，保護患者權益。

3.1.4 中標藥處方平均金額大幅下降。某院門急診涉及的各品種藥物，在執行集中采購后，處方平均金額均呈下降趨勢，中標藥因價格顯著低于非中標藥，其處方平均金額更低。執行后中標藥品處方平均金額下降幅度前三位為利培酮片、草酸艾司西酞普蘭片和左乙拉西坦片，為神經系統用藥，此類患者用藥比較單一和固定，中標藥價格明顯影響患者整體用藥費用，又因精神科患者用藥固定，導致草酸艾司西酞普蘭片和左乙拉西坦片等藥物雖然便宜但處方使用率沒有非中標藥高。目前部分醫生和患者可能并不熟悉國內仿制藥進行一致性評價的標準，因此，這些藥品的實際療效要想完全得到認可，還需要一段時間。中標藥阿托伐他汀鈣片、厄貝沙坦片、福辛普利鈉片等低廉的價格帶動處方平均價格下降，但是下降幅度有限，在20%～30%之間。整體執行情況逐步向量價掛鉤方向發展。

4 小結

藥品集中采購，促使藥費下降，有利于慢性患者長期用藥并減輕醫保負擔。某院醫生和患者對中標藥接受較好，不強制停止非中標藥的使用，把藥物的選擇權交給醫生，引導科室按病人病情和需求進行用藥分層管理[16][17]，減少醫患矛盾。切實做到了讓患者以低廉的價格用上高質量的藥品。患者選擇中標藥的基礎是通過一致評價藥品質量，政府部門應加強監管，確保中標藥品質量過關，進一步擴大藥品品種，不斷提高集采藥品的公信力，推進藥品集中采購政策執行。