不同社區康復模式對穩定期精神分裂癥患者的康復效果比較

梁哲，張燕華，胡曉龍

當前我國精神衛生問題日益突出，登記管理的嚴重精神障礙患者人數持續增長[1]。最新全國精神障礙流行病學調查結果顯示，精神分裂癥及其他精神病性障礙的終身患病率達0.61%[2]，給社會和家庭帶來沉重負擔[3]。由于將近90%的患者在經過急性住院治療后會回到所在社區生活[4]，因此開展以社區為基礎的精神障礙康復服務對促進精神障礙患者回歸社會、改善社會功能尤為重要。西方國家從上個世紀50年代開始，重視并開展以社區為基礎的精神障礙患者社區康復服務，并日趨成熟和完善[5]。我國大陸精神障礙患者社區康復服務起步相對較晚，最早可以追溯到上個世紀70年代，推廣以工療站為主的精神康復模式[6]，但受經濟和社會等多重因素影響，我國精神障礙患者社區康復服務發展相對緩慢。近年來，我國大陸精神障礙患者社區康復服務呈現多元化發展趨勢，根據患者參與社區康復的不同形態，大致可以分為社區導向、家庭導向和機構導向3種。以此為基礎開展的各類社區康復研究成果較為豐富，但基于不同社區康復模式對精神障礙患者的效果比較研究較為少見。本研究以社區穩定期精神分裂癥患者為研究對象，分別運用社區導向的綜合干預、家庭為基礎的居家康復和日間康復機構為中心的機構康復3種形式進行介入，探討不同社區康復模式對穩定期精神分裂癥患者康復效果的影響，為不斷完善我國大陸精神障礙者社區康復模式提供實踐依據。

1 對象和方法

1.1 對象 2016年10月至12月選取社區穩定期精神分裂癥患者200例，隨機分成居家組和綜合組，各100例。在社區日間康復中心隨機選取精神分裂癥患者100例，構成機構組。納入標準：①符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)精神分裂癥診斷標準；②年齡18～60周歲，性別不限；③病情穩定，居家，患者及家屬知情同意并能配合完成各項研究內容。排除標準：排除有嚴重酒依賴者、嚴重軀體疾病者、生活不能自理者及其他不適合參加該項研究的患者。退出標準：病情復發、連續4次未參與干預或缺少1次以上評估內容，以及符合自愿退出的其他情況。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 由精神科醫生、護師、精防醫生、社工和村居委人員等組成跨領域合作專業團隊，共同參與對患者的招募、評估和方案制定工作，每次服務不必所有團隊成員到場，但所需服務的主要提供者必須親自參加。居家組患者只接受常規上門面訪服務、服藥指導和居家康復指導，對患者和家屬提出的相關問題進行解答。綜合組參加由團隊成員提供的綜合干預服務，服務以小組形式為主，開展包括健康培訓、康復指導、情緒管理、社交訓練等多種內容的康復服務。健康培訓包括疾病知識、康復知識、健康的心態和生活方式等；康復指導包含康復訓練、家屬照護；情緒管理訓練包含情緒疏導、減壓技巧訓練和調整認知訓練；社交訓練包含與他人合作、人際交往情景模擬、社交禮儀等。每次活動控制在8～12例。居家組和綜合組的干預服務每兩周開展1次，每次≥60 min。機構組康復在社區日間康復中心開展，患者于每個工作日上午9點至下午3點在日間康復中心活動，內容和時間參照機構的日常活動和課程安排執行，包括廣播體操、生活能力訓練、手工活動、社交技巧訓練。另外，每月安排精神科護師照護指導1次和社區精防醫生康復指導2次。在干預前和干預后的第3、6、9和12個月對所有研究對象進行評估。

1.2.2 評估方法 評估由兩名精神科醫生以面訪形式完成。采用陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)和社會功能缺陷篩選量表(social disability screening schedule，SDSS)。PANSS由陽性癥狀量表、陰性癥狀量表和一般精神病理量表構成，共 30 項，另有 3 個補充項目評定攻擊危險性。按1(無) ～ 7(嚴重)，7級評分，評分越高病情越重。SDSS包括職業工作、夫妻關系、社會性退縮、家庭功能等10項內容，評分0～2分，評分越高表示功能缺陷越嚴重，不適用項填“9”，不計入總分。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。采用重復測量方差分析，干預后第3、6、9和12個月為重復測量的指標變量，干預前評估測量變量作為協變量進行控制。在分組與時間因素無交互作用時，采用主效應分析判斷相應水平總體均數是否有差異；當分組與時間因素存在交互作用時，采用單獨效應分析基于局部調整標準誤的配對t檢驗方法[7]。基于局部調整標準誤的配對t檢驗的實現使用SPSS軟件中一般線性模型下的EMMEANS語句實現，并使用LSD法進行兩兩比較。所有方法確定檢驗水準為0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組人口學資料比較 至研究結束，綜合組共計94例，脫落6例；居家組90例，脫落10例；機構組98例，脫落2例，脫落樣本不納入統計。3組年齡、病程、性別、受教育程度、婚姻狀況等比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 各組人口學資料比較分析例數)

2.2 各組PANSS評分比較 重復測量方差分析結果表明，干預1年后，PANSS評分的分組和時間的交互效應顯著(F=11.152,P<0.01)。見表2。

表2 各組干預前后PANSS評分比較

在時間因素的不同水平下，對組別因素單獨效應部分水平的兩兩比較顯示，綜合組與居家組在第3、6、9、12個月PANSS總分差異有統計學意義(P均<0.05)，且隨著干預時間延長差異逐漸增大；機構組與居家組在第3、6、9、12個月PANSS總分差異有統計學意義(P均<0.05)，且隨著干預時間延長差異逐漸增大；而綜合組與機構組僅在第3個月時PANSS總分差異有統計學意義(P<0.05)。

在組別因素的不同水平下，對時間因素單獨效應部分水平的兩兩比較分析發現，綜合組僅第9個月與第12個月PANSS總分比較差異無統計學意義(P>0.05)，其余時間點PANSS總分比較差異有統計學意義(P均<0.05)；居家組僅第3個月與第12個月PANSS總分差異有統計學意義(P<0.05)。機構組僅第3、9、12個月PANSS總分差異有統計學意義(P均<0.05)。隨著干預周期延長，綜合組和機構組PANSS總分呈下降趨勢，綜合組比機構組下降更顯著，而居家組無明顯變化。

2.3 各組SDSS評分比較 重復測量方差分析結果表明，干預1年后，SDSS評分的分組和時間的交互效應顯著(F=21.771,P<0.01)。見表3。

表3 各組干預前后SDSS評分比較

在時間因素的不同水平下，對組別因素單獨效應部分水平的兩兩比較結果顯示，綜合組與居家組SDSS總分在干預第6、9、12個月差異具有統計學意義(P均<0.05)。而綜合組與機構組僅在第3個月時SDSS量表總分差異有統計學意義(P<0.05)。

在組別因素的不同水平下，對時間因素單獨效應部分水平的兩兩比較結果顯示，綜合組和機構組在不同時間點SDSS總分差異均有統計學意義(P<0.05)；居家組僅第12個月和第9個月、第9個月與第6個月的SDSS總分差異有統計學意義(P<0.05)。綜合組和機構組隨著干預周期延長，總分呈下降趨勢，而居家組的總分呈無規律波動狀態。

3 討論

社區精神康復是精神障礙患者回歸社區的重要手段，為促進穩定期精神障礙患者回歸社會發揮重要作用，我國目前社區精神康復服務還處在起步階段[8]。近年來，我國對精神疾病康復體系的發展也逐漸重視。2017年，由民政部、財政部、衛計委以及殘聯共同起草的《關于加快精神疾病社區康復服務發展的意見》(2017年第167號)指出，至2025年，全國超過80%的區縣都要開展嚴重精神障礙患者社區康復服務，至少惠及60%的居家精神障礙患者[9]。既往研究顯示，社區康復服務在我國社區精神分裂癥患者改善生活質量、功能康復方面發揮積極作用[10-13]。

本研究中，綜合組和機構組療效均明顯優于居家組，經過介入，綜合組和機構組患者社會功能改善程度也優于居家組。可見，社區綜合干預服務和日間康復中心康復服務在社區穩定精神分裂癥患者中的運用不僅能改善患者的精神癥狀，也能提高患者的社會功能。居家組在研究中只接受常規上門隨訪和藥物、照護技巧和康復指導等服務，相對于另外兩組，單純的居家康復雖然能夠維持精神分裂癥患者的精神癥狀，但在癥狀改善和社會功能提升方面沒有明顯效果。

本研究結果顯示，在社會功能改善方面，綜合組和居家組在第3個月的評估結果差異沒有統計學意義(P>0.05)；說明綜合康復訓練對患者社會功能的改善存在一個相對漫長的過程，起效較慢，這可能與服務每兩周開展1次的頻次有關系。機構組患者由于每個工作日都會去日間康復中心參與康復訓練，起效相對更快；提示提高服務頻次和深度對穩定期精神分裂癥患者的社會功能改善有積極效果。

本研究還發現，綜合組和機構組社會功能改善沒有差異，精神癥狀改善只在干預3個月時顯示有差異；說明以小組形式開展的，以康復指導、生活能力、情緒管理、社交技巧等主要內容的綜合干預服務取得了與在工作日全天提供服務的日間康復中心服務相一致的效果。

本研究也存在一些不足之處：機構組患者直接在社區日間康復中心招募，并非是從社區招募而后隨機分配到日間康復中心，雖然在數據處理時已經做了統計方法的調整，以最大限度減少對研究結果的影響，但在一定程度上可能限制了其結果的推廣性；本研究沒有開展跟蹤評估，無法判斷不同社區干預模式的長期效果。另外，患者評估中不涉及對患者復發等資料的搜集，在日后的研究中，也可以將病情復發情況作為康復的效果指標。

綜上所述，社區康復對穩定期精神分裂癥患者精神癥狀和社會功能的維持和改善是十分必要的。居家康復能夠維持患者的精神癥狀和社會功能，但在進一步改善癥狀和提升功能方面，開展綜合康復和機構康復效果更佳明顯，是值得推廣的模式。因此在經濟水平、人力資源許可的條件下，開展社區綜合康復和日間康復中心康復能夠較大程度改善穩定期精神分裂癥患者精神癥狀，促進其回歸社會。