失眠與自殺關系的研究進展

王文霞，錢勝，朱程，鄭克，惠李

失眠是以頻繁而持續的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]，也是臨床上最常見的睡眠障礙類型，多數失眠有慢性化趨勢。學界以前認為失眠是軀體和精神疾病的并發癥狀或結果，近年來有將失眠列為精神疾病獨立診斷的趨勢。美國《精神疾病診斷與統計手冊》第5版(DSM-5)將原發性失眠和繼發性失眠診斷合并，提出失眠障礙(insomnia disorder，ID)這一診斷類別[2]。新近研究發現失眠是各年齡段人群自殺的一個穩定的獨立預測因素，亦即失眠增加了自殺風險。失眠是抑郁障礙等精神疾病的危險因素。與不失眠的人群相比，失眠人群的自殺率更高[3]。探討失眠與自殺的關系以及中間潛在因素的影響路徑，對自殺預防有重要意義。

1 失眠與自殺關系的實證研究

自殺學認為自殺的風險因素較為復雜，包括社會、心理、文化和生物因素，普通人群也存在自殺意念或自殺嘗試。并非所有的抑郁障礙都伴有失眠癥狀，且失眠癥狀不會隨著抑郁障礙的緩解而消失，可推測失眠與抑郁障礙的發生各有獨立性[4]。近來有累積證據發現失眠與自殺存在較為穩定的關聯，且獨立于其他的精神癥狀外。Bernert等[5]發現，睡眠可作為大學生自殺風險的潛在標記物以及潛在治療靶標。Miller等[6]認為失眠可作為自殺風險和癥狀嚴重程度的標志。Chiu等[7]認為睡眠問題的頻率和自殺死亡間呈現劑量-效果關系。Sun等[8]采用心理解剖法進行研究，顯示失眠是自殺的獨立預測因素，精神障礙調節了失眠和自殺的關系，建議對存在自殺風險者進行失眠評估和治療。

2 失眠和自殺關系的影響因素

2.1 抑郁在失眠與自殺間的作用 失眠被公認為是抑郁的風險因素。研究者之前對失眠和自殺的相關性存在質疑，認為兩者可能是偽相關。質疑的假設為失眠是抑郁的常見癥狀之一，抑郁是自殺的公認風險因素之一，因此推測是抑郁癥狀而非失眠才是自殺的風險因素。但Meta分析顯示，在統計控制了抑郁障礙及其他癥狀如抑郁心境和無望程度之后，失眠和自殺的相關性依然存在[9]。Bernert等[10]進行Meta分析發現失眠、睡眠質量差、噩夢均能顯著和獨立地預測自殺風險。Lopes等[11]以抑郁障礙患者為被試，發現報告伴有睡眠障礙比未伴隨睡眠障礙的抑郁障礙患者呈現更多的快感缺乏、易疲勞、絕望和自殺行為。

Perlis等[12]發現抑郁在失眠和自殺的關系中無調節作用。Ribeiro等[13]發現失眠能夠預測1個月后的自殺行為，抑郁則無此預測作用。May等[14]的Meta分析表明，抑郁是自殺意念的穩健預測指標，但抑郁對自殺行為無預測作用。綜上推測失眠可能通過影響抑郁，間接影響自殺意念，同時直接影響自殺行為。一種研究思路是細分抑郁癥狀的維度(如認知情感癥狀和軀體化癥狀)和自殺的類型(如自殺意念、自殺計劃、自殺準備、自殺行為、自殺未遂、自殺死亡等)分別考察各維度在失眠和自殺關系間作用，照此思路，Norr等[15]發現認知情感癥狀能夠在焦慮敏感性和和自殺意念間起中介作用，而軀體化癥狀則無此作用。另需注意失眠和抑郁并非簡單的單向關系，證據偏向支持失眠和抑郁障礙存在雙向病程關系[16]。

2.2 噩夢的中介作用 噩夢是獨立于精神癥狀之外的另一預測自殺行為的因素。盡管有爭議，但噩夢和自殺存在強相關關系已被重復驗證。Nadorff等[17]發現失眠和噩夢的強度能夠獨立預測自殺風險，且噩夢比失眠的預測力和效應值更強。噩夢和自殺意念相關聯，抑郁障礙患者的失眠和噩夢均與自殺意念顯著相關[18]。Susánszky等[19]研究發現，當噩夢和對睡眠的不合理信念和態度(dysfunctional beliefs and attitudes about sleep，DBAS)同時作為多重中介變量，失眠和自殺的關系就消失了。失眠和噩夢經常共病焦慮障礙、抑郁障礙和創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)，因此探討失眠和自殺的關系需要同時考慮焦慮、抑郁、PTSD等對自殺的影響路徑。有幾種假說可解釋噩夢與自殺意念的關聯：噩夢會帶來苦惱、不幸和恐怖的心理體驗，且噩夢具有不可預測性，這種痛苦體驗可能直接導致自殺意念的產生；噩夢帶來睡眠中斷和睡眠剝奪，因此也可能導致自殺意念。另外，噩夢的夢境可能與創傷事件的暴露、PTSD或精神病理的其他形式相關。Bernert等[20]提出噩夢影響自殺的理論解釋，認為噩夢和失眠會擾亂睡眠中的情緒調節過程，因此對精神病理造成潛在、消極和長期影響，進而影響失眠和自殺間的關系。需注意失眠、噩夢和自殺間的關聯可能不適用于兒童。

2.3 絕望的影響 部分失眠患者對睡眠問題的持續存在感到絕望，絕望反映了個體對未來的消極歸因的認知風格和對前景的無助感。這是自殺意念、自殺企圖的重要預測因素[21]。絕望可能是慢性失眠的維持因素，也是壓力導致自殺行為的潛在機制。失眠的認知理論模型認為，個人過分擔心自己的睡眠障礙和失眠將影響健康和日間功能，這些認知可能導致對睡眠的非建設性信念和態度，使得睡眠焦慮和元擔憂得以保持，強化了“努力讓自己睡眠”的行為進而產生負面后果。睡眠是基本的生理需要之一，若該需要未得到滿足，絕望感隨之而來。失眠癥狀的慢性化導致絕望增加，對有自殺意念者而言，對睡眠問題的絕望還可導致后續的泛化絕望。

2.4 認知缺陷和沖動 Chamberlain等[22]在排除抑郁癥狀影響后，發現認知缺陷仍是年輕人和老年人自殺行為的風險因素。認知缺陷包括問題解決能力不足、決策技能下降、認知僵化和認知抑制等。和睡眠正常者相比，失眠者在諸多認知功能領域如情景記憶、問題解決、工作記憶操作與保持存在損害，效應量在輕微到中等之間。失眠者存在輕度到中等的注意加工過程損害，如選擇反應時、信息處理和注意選擇。Schmidt等[23]研究發現失眠和兩種沖動性成分相關聯：緊迫感和為緩解負性情緒而傾向于沖動行事、缺乏恒心和毅力，這兩者也是自殺的風險因素。疲勞、焦慮敏感、PTSD也可能是失眠和自殺關系間的影響變量。

3 失眠與自殺關系的生化機制

3.1 5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的作用 5-HT對入睡和睡眠維持具有重要影響。5-HT系統通過促進和維持慢波睡眠進而調控睡眠-覺醒節律。5-HT和睡眠關系較為復雜，一般認為5-HT神經元能夠誘導睡眠。一個支持性的證據是5-HT的前體左旋色氨酸有助于睡眠，5-HT的再攝取抑制劑則惡化睡眠。在自殺嘗試者中，5-HT系統功能異常較為常見，生化研究發現自殺嘗試者的5-HT功能降低的直接證據是：自殺致死者和對他人暴力行兇的死者腦脊液中5-HT的主要代謝產物羥基吲哚乙酸(5-HIAA)的水平降低[24]。在排除精神障礙的影響后，5-HT系統異常仍是自殺行為的獨立預測因素。該關聯在采用暴力方式進行自殺者中更加明顯，采用暴力方式自殺可能反映了個體的沖動性或攻擊性，而沖動性或攻擊性恰與5-HT系統有關。Pompili等[25]發現和未伴隨失眠癥狀者相比，伴有失眠的自殺嘗試者更傾向于選擇暴力的自殺方式。此外，自殺未遂和自殺死亡者與缺乏自殺史者相比，突觸前5-HT腦轉運蛋白結合電位減弱[26]。失眠導致突觸前5-HT的轉運體以及突觸后5-HT受體的敏感性和密度發生了長期改變，使得大腦5-HT的功能異常，因而增加了自殺風險[27]。值得注意的是，Russell等[28]發現睡眠維持困難是唯一的失眠顯著預測自殺的癥狀，也可認為5-HT功能障礙、沖動以及致命的自殺企圖有關。5-HT的紊亂又與過去的自殺意圖，將來的自殺預測和已經完成的自殺關系密切。

另外，失眠影響前額葉皮質的5-HT功能，前額葉皮質是大腦執行功能區，5-HT的不足會導致其決策能力下降[29]。基于5-HT系統和失眠、自殺的關聯，有理由假設5-HT系統異常是失眠與自殺關系間的生物學中介因素。盡管5-HT的功能低下并不是自殺的直接原因，但5-HT功能低下增加了暴力沖動性，減弱了決策能力，因而降低了自殺行為的閾限。決策過程中的缺陷可能窄化個體的認知范圍，使得自殺成為消除強烈心理痛苦的唯一辦法。

3.2 過度喚醒 一種理論觀點認為原發性失眠是過度喚醒狀態。這種過度喚醒橫跨日周期，失眠帶來的睡眠剝奪導致下丘腦-垂體-腎上腺軸(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA axis)能失調。皮質醇是自殺、特別是應激相關的自殺風險的潛在生物標記物。應激激活HPA軸，引發促腎上腺皮質激素和皮質醇大量釋放，進而導致患者過度敏感和過度覺醒、快速動眼睡眠(rapid eye movement sleep，REM)改變和自殺。失眠、噩夢、自殺三者的共同特征是過度喚醒和HPA軸功能異常。考慮到噩夢通常發生在REM階段，未來研究在探討噩夢和自殺的關聯時，需要細分噩夢是發生在REM階段的真實夢境還是非REM階段的抑郁認知。

4 失眠與自殺關系的理論解釋

自殺是涉及生物、心理和社會的多因素復雜行為。有多種理論模型來解釋自殺，如壓力易感擴展模型、自殺人際理論、自殺行為的認知模型、自殺圖式評估模型、心理痛苦三因素模型等。盡管自殺意念是預測自殺行為的重要因素，但相較自殺意念，自殺行為更為直接和嚴重。據此，自殺意念向自殺(企圖)的轉變機制是研究趨勢，在多種自殺理論模型下探討兩者的關系將使研究向縱深發展。

自殺行為的壓力易感擴展模型認為，睡眠不足和夜間覺醒可能導致額葉功能的下降，失眠能夠導致決策功能受損，問題解決能力下降，認知功能損害，言語和視覺記憶功能衰減[30]，進而增加沖動行為，上述結果將提高自殺風險。可能的心理機制是：失眠導致精神障礙患者認知窄化和僵化，缺少有效的問題解決策略，自殺成了近乎唯一的選擇。

自殺人際理論認為，自殺風險的發生有3個相互作用的關鍵因素：挫敗的歸屬感、知覺到的累贅感和實施自殺的能力。該理論認為，失眠可能增加孤獨感和挫敗的歸屬感。例如，在睡覺時間內保持清醒會帶來內心孤獨體驗。失眠還會影響患者日間功能，進而降低人際交往動機或人際交往技能并增加社會孤立感。挫敗的歸屬感能夠獨立預測自殺，且在失眠和自殺的關系間起中介作用[31]。

自殺的心理痛苦模型認為，心理痛苦是自殺的原因，自殺的目的是為了擺脫心理痛苦。根據睡眠能夠幫助記憶和遺忘的理論假設(sleep-to-remember,sleep-to-forget hypothesis，SRSF)，REM具有下調情緒記憶中的消極效應、鞏固陳述性事實、增加現實檢驗能力的作用。原發性失眠患者在面對消極刺激時比正常被試情緒喚起更多，這一證據支持了SRSF假設[32]。過度的情緒喚起可能調節失眠和自殺間的關系。但SRSF理論假設僅獲得部分支持。基于睡眠對情緒調節有重要作用，可能的假設是：失眠帶來情緒調節紊亂和情緒過度喚起，加重心理痛苦感，進而增加自殺風險。失眠與自殺間的心理變量還包括疲勞、絕望、DBAS以及問題解決能力不足。McCall等[33]發現DBAS和絕望均能獨立預測自殺意念。

5 小結與展望

累積證據表明失眠是自殺的獨立預測因素，失眠可作為自殺高危因素或風險信號之一，規范化的藥物治療和失眠認知行為治療對失眠、抑郁以及噩夢的療效確切，因此睡眠衛生宣教和睡眠醫學干預可能阻斷失眠和自殺之間的關系，進而降低自殺風險。提示對于有自殺意念的患者，臨床醫師應積極治療其失眠癥狀。需注意某些助眠藥物本身也可能與自殺意念、自殺計劃有關，需要醫護人員權衡利弊，動態量化評估失眠者的自殺風險。

失眠和自殺的關系研究有3個問題值得探討：一是盡管有大量研究證實失眠和自殺意念和行為存在相關，但研究采用的失眠和自殺的診斷分類、測評工具不統一。使用DSM-5的失眠障礙分類和評估方法、權威的自殺學分類和命名對研究的一致性將有裨益。二是橫斷面研究多，追蹤研究相對少，且兩者關系間的潛在機制仍缺乏足夠資料。失眠和自殺的關系較為復雜，存在諸多中介變量或調節變量。盡管有大量證據表明失眠能預測自殺，但探究兩者關系間的潛在因素研究仍顯不足。應用高級統計方法如協方差分析、調節效應和中介效應的檢驗、層次回歸分析、結構方程模型等將有助于發現潛在變量的影響路徑。三是在DSM-5的分型和維度框架下，作為失眠障礙上一層分類的睡眠——覺醒障礙和自殺的關系可能對臨床指導價值更大。鑒于失眠和自殺均有細分確定類型，探討失眠的與自殺細分確定類型的關系，或可得到更為詳細的預測因素。