3D Slicer輔助下微創手術對高血壓基底節區腦出血患者手術后腦脊液生化指標及凝血功能的影響*

張 山，申向竹，韓亞非，董 雨，李憶蒙，徐 偉，武一平

河北省邯鄲市中心醫院：1.神經外四科；2.院長辦，河北邯鄲 056000

高血壓腦出血是由高血壓引起的一種嚴重并發癥[1]。目前一般采取手術治療，包括小腦減壓術、開顱血腫清除術、開顱顯微手術等[2]。開顱顯微手術是治療高血壓基底節區腦出血的主要手術方案，但是缺點較為明顯，患者術前如果意識不佳會導致治療效果降低[3]。隨著微創和電子技術的發展，3D Slicer逐漸被運用于治療高血壓基底節區腦出血中，具有切口小、預后良好等優勢[4]。但是目前對于這兩種手術方式的比較報道較少，因此，本研究選取本院收治的142例高血壓腦出血患者的臨床資料進行分析，以研究3D Slicer輔助下微創手術與開顱顯微手術對高血壓基底節區腦出血患者手術后腦脊液生化指標及凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月至2019年9月本院收治的142例高血壓腦出血患者作為研究對象。納入標準：(1)患者均符合《中國高血壓防治指南》[5]中高血壓腦出血診斷標準，出血部位均為基底節區；(2)患者均采取手術治療；(3)患者未出現腦部腫瘤。排除標準：(1)存在糖尿病、脂肪肝等慢性疾病者；(2)存在心、腎、肺等重要器官障礙者；(3)存在其他免疫性疾病者；(4)存在嚴重凝血功能異常者。采用隨機數字表法將患者分為試驗組(70例)與對照組(72例)。試驗組中男37，女33例；年齡40～75歲，平均(55.25±6.38)歲；體質量指數(BMI)19～23 kg/m2，平均(21.12±0.12)kg/m2；血腫量29～53 mL，平均(43.12±2.12)mL。對照組中男38例，女34例；年齡41～74歲，平均(56.32±6.34)歲；BMI 19～23 kg/m2，平均(21.09±0.15)kg/m2；血腫量30～54 mL，平均(43.19±2.09)mL。2組患者性別構成、年齡、BMI、血腫量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，所有入選患者或家屬均自愿參與本研究，且簽署知情同意書。

1.2方法 對照組采用開顱顯微手術。患者采取血腫對側仰臥位，實施全麻后，在血腫同側額顳部做一個弧形切口，切口延伸至帽狀腱膜層，經止血處理后，分開帽狀腱膜；依次切開顳肌、估摸，顳肌下分解，轉向顱底側，讓顱骨明顯暴露，并在顱骨鉆5個孔，采用銑刀把骨瓣剝離；使硬腦膜充分暴露，骨窗周圍懸吊硬膜，并以H形剪開硬膜，在顯微鏡下分離側裂，并切開島葉，清理血腫內部暗紅凝血塊，使正常組織暴露，并采用電凝刀止血；在腔內植入速即紗壓迫性止血，確認止血成功后，使用0.9%NaCl溶液多次沖洗干凈；采用顳肌減張縫合硬膜，隨后縫補硬腦膜，舍棄骨瓣，留置引流管，關閉開口。送入重癥監護室，引流管拔出視病情而定。采取抗感染、抗凝等治療。

試驗組采用3D Slicer輔助下微創手術。首先采取64排CT檢查后將結果導至軟件內，調整窗位，采用自帶閾值法計算血腫體積，并形成出血范圍，隨后使用Volume Rendering連接手機App建立血腫融合圖像，融合收集進行體表投影簡單確認位置，隨后根據投影范圍設立安全有效的手術進入路徑，在全麻下開2.5 mm顱窗，行一個“Z”形切口于硬腦膜部，并在此使用軟件精確確認血腫中心，進行穿刺，抽出內芯，對擴張通道使用注射器抽吸，確定血腫后，隨機通過擴張器把透明工作鞘放到預定深部，抽出擴張器，置入神經內鏡，隨后清理顱內血腫，采用轉動工作鞘的方式，將血腫全部清理，出血部位予以電凝刀止血，待止血成功時，使用明膠海綿覆蓋手術通道和血腫殘余部位。引流管放置視術中情況而定。送入重癥監護室，引流管拔出視病情而定。采取抗感染、抗凝等治療。

1.3觀察指標 (1)手術指標：包括手術時間、再出血率、手術后清醒時間。(2)手術后第1、7天血腫清除率：在患者手術后第1、7天行腦部CT檢查，計算血腫清除率，血腫清除率=(1-術前血腫面積/手術后血腫面積)×100%。(3)手術后第1、7天格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分：在患者手術后第1、7天采用GCS進行評分，總共15分，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷，分數越低代表意識狀態越差。(4)手術前及手術后第1、7天腦脊液生化指標：分別在患者手術前及手術后第1、7天行腰椎穿刺采集腦脊液標本，以3 000 r/min離心10 min，取上清液。葡萄糖(GLU)使用武漢默克貝爾生物科技公司的葡萄糖檢測試劑盒，采用己糖激酶催化法檢測；乳酸脫氫酶(LDH)使用上海酶聯生物科技有限公司的乳酸脫氫酶檢測試劑盒，采用LD-L連續檢測法進行檢測；乳酸(LA)使用北京索萊寶科技有限公司的LA檢測試劑盒，采用乳酸氧化酶法檢測。(5)手術前及手術后第1、7天凝血功能指標：分別在患者手術前及手術后第1、7天抽取患者空腹靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，分離血清送檢，采用上海涵飛醫療器械有限公司的日本Sysmex CA7000全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。(6)手術前及手術后第1、7天生活活動能力：在患者手術前及手術后第1、7天采用日常生活活動能力量表(ADL)評估患者的日常生活活動能力，滿分為100分，<20分表示生活活動能力嚴重缺陷，生活不能自理，20～40分表示生活需要極大幫助，>40～60分表示生活需要幫助，>60分表示生活可以自理，得分越高表示生活活動能力越好。

2 結 果

2.12組手術指標比較 試驗組手術時間和手術后清醒時間短于對照組，手術后再出血率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術指標比較

2.22組手術后第1、7天血腫清除率比較 試驗組手術后1、7天血腫清除率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術后第1、7天血腫清除率比較

2.32組手術后第1、7天GCS評分比較 試驗組手術后第1、7天GCS評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術后1、7天GCS評分比較分)

2.42組手術前及手術后第1、7天腦脊液生化指標比較 2組手術前腦脊液GLU、LDH、LA水平差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組手術后第1、7天腦脊液GLU、LDH、LA水平均低于對照組，同組內手術后第1、7天的GLU、LDH、LA水平均較術前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術前及手術后第1、7天腦脊液生化指標比較

2.52組手術前及手術后第1、7天凝血功能比較 2組手術前PT、APTT、TT差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組手術后第1、7天PT、APTT、TT均較對照組縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組手術后第1天的PT、APTT、TT均較手術前延長，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組手術前及手術后第1、7天凝血功能比較

2.62組手術前及手術后第1、7天ADL評分比較 2組手術前及手術后第1天ADL評分差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組手術后第7天ADL評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；與手術前比較，試驗組及對照組的ADL評分在手術后第1天降低，手術后第7天升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組手術前及手術后第1、7天ADL評分比較分)

3 討 論

高血壓腦出血是因為人體長時間處在高血壓狀態導致顱底小動脈發生纖維玻璃樣病變，致使血管壁變得脆弱，再加上血壓突然增高導致血管壁破裂出血，血液進入腦組織，最后凝固為血腫[6]。高血壓腦出血好發于中老年群體，病死率和致殘率都極高，臨床上常出現惡心、嘔吐、昏迷等癥狀，可引起腦水腫、腦疝等嚴重并發癥[7]。

高血壓腦出血的治療原則是清理血腫，降低顱內壓，盡可能使腦功能恢復正常[8]。目前，臨床上一般采取小腦減壓術、開顱血腫清除術、開顱顯微手術等，其中開顱顯微手術可以清理血腫，同時也可以避免碰到腦組織內重要組織和血管，但是該手術方案的視野效果不佳，不適合深處血腫的清除[9]。隨著微創技術與計算機技術的結合，3D Slicer輔助下微創手術逐漸被運用于高血壓腦出血的治療中，3D Slicer軟件可以與手機或者電腦相結合，連接頭部CT結果后可以自動顯示顱內出血部位和出血量，而且可以清晰顯示血腫周圍的組織結構，為手術提供了明確的路徑，避免了因為手術視野而造成對血管和神經組織的傷害，有效減少了手術后再出血及其對神經功能造成的再損傷，使患者的生活活動能力能夠更快恢復[10-13]。本研究顯示，試驗組手術時間和手術后清醒時間短于對照組，手術后再出血率低于對照組，手術后第1、7天血腫清除率及GCS評分高于對照組(P<0.05)。因此，3D Slicer輔助下微創手術與開顱顯微手術相比，手術時間和清醒時間更短，手術后再出血率更低，血腫清除率更高，效果更佳。

腦脊液中含有GLU，其水平升高時提示腦出血、糖尿病、蛛網膜下腔出血等[14]。LDH是腦脊液內酶的一種，其水平較血清水平低，腦脊液LDH水平升高提示可能出現中樞神經系統疾病，包括腦梗死、腦出血、細菌性腦膜炎等[15]。腦脊液中含有LA，其水平由中樞神經系統內糖酵解作用決定，當其水平升高時，提示可能出現腦積水、腦梗死、腦出血等[16]。本研究顯示，試驗組手術后第1、7天腦脊液GLU、LDH、LA水平均低于對照組(P<0.05)，提示3D Slicer輔助下微創手術改善腦脊液生化指標的效果較開顱顯微手術更佳。

PT反映外源性凝血系統功能，APTT則反映內源性凝血功能，TT是指血漿內加入標準化的凝血酶后凝固所需的時間[17]。孟憲軍[18]研究發現，微創手術后凝血酶水平與神經功能損傷和腦水腫情況呈正相關。本研究顯示，試驗組手術后第1、7天PT、APTT、TT均短于對照組(P<0.05)，提示3D Slicer輔助下微創手術相較于開顱顯微手術，能更好地改善患者凝血酶水平。本研究還顯示，試驗組手術后第7天ADL評分高于對照組(P<0.05)，提示3D Slicer輔助下微創手術相較于開顱顯微手術，對患者的日常生活活動能力改善效果更明顯，這與閆海等[19]等的研究結果一致。孟偉等[20]研究發現，3D Slicer輔助下微創手術治療后并發癥出現概率極低，約為2.38%。

綜上所述，與開顱顯微手術相比，3D Slicer輔助下微創手術治療高血壓基底節區腦出血，可縮短手術時間和手術后清醒時間，提高血腫清除率，有效改善患者腦脊液生化指標水平和日常生活活動能力，對凝血功能的影響更小，值得臨床推廣。