重癥監(jiān)護病房耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌臨床特征及危險因素分析*

徐佳麗，鄧德耀，袁文麗，宋健梅，徐紅云，呂紅玲

云南大學(xué)附屬醫(yī)院/云南省第二人民醫(yī)院檢驗科，云南昆明 650000

肺炎克雷伯菌(KPN)是廣泛存在于自然環(huán)境中的一種革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌，是引發(fā)院內(nèi)感染最常見的致病菌之一，可引起機體消化道、呼吸道及泌尿道等多部位感染。由于碳青霉烯類抗菌藥物在臨床抗感染治療中普遍使用，致使耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)在全球范圍內(nèi)廣泛流行[1]。其中，在美國中部及東北部、意大利、希臘、中國及部分東南亞國家，CRKP均呈現(xiàn)出快速增長的趨勢[2-5]，且有研究顯示CRKP主要流行于重癥監(jiān)護病房(ICU)[6]。據(jù)2018年中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，KPN對碳青霉烯類抗菌藥物(亞胺培南和美羅培南)的耐藥率在13年內(nèi)增高了8倍(耐藥率分別從2005年的3.0%和2.9%上升至2018年的25%和26.3%)[7]，CRKP的出現(xiàn)給臨床抗感染治療帶來重大挑戰(zhàn)。本研究分析ICU的CRKP流行狀況、耐藥特征及危險因素，以提高臨床對CRKP感染的認(rèn)識，為臨床提供防治感染的依據(jù)，以便更好地協(xié)助臨床用藥。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院ICU 2013年1月1日至2019年12月31日臨床分離的KPN菌株，去除相同患者在同一部位反復(fù)分離的重復(fù)菌株。采集所有KPN感染患者的臨床資料，包括性別、年齡、過去6個月內(nèi)住院史、基礎(chǔ)疾病、急性生理與慢性健康評價Ⅱ(APACHEⅡ)評分、有創(chuàng)操作情況(包括機械通氣、深靜脈置管、導(dǎo)尿管、胃管)、藥物治療情況(抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、激素、抗真菌藥物)和過去半年內(nèi)是否攜帶其他多重耐藥菌。在危險因素研究中，將7年間本院ICU臨床分離出CRKP的患者(已剔除相同患者同一部位分離的重復(fù)菌株)作為試驗組；由于分離出對碳青霉烯類敏感的肺炎克雷伯菌(CSKP)的患者并非都涉及了所有暴露因素，為防止研究結(jié)果有誤，故采用1∶1病例對照研究方法，在資料完整的CSKP感染患者中對應(yīng)隨機抽取與試驗組同等例數(shù)患者作為對照組。

1.2儀器與試劑 VITEK2 Compact全自動微生物鑒定與藥敏系統(tǒng)、革蘭陰性細(xì)菌鑒定卡(GN卡)及革蘭陰性細(xì)菌藥敏卡(ASTGN14)均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品；藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品；血瓊脂平板、水解酪蛋白胨瓊脂平板(MH瓊脂)及麥康凱平板等均由鄭州安圖生物工程股份有限公司供應(yīng)。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 細(xì)菌分離及鑒定嚴(yán)格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的操作進行，藥敏試驗方法采用自動化儀器法與紙片瓊脂擴散法進行。根據(jù)2018年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)文件采用改良碳青霉烯類失活法(mCIM)試驗聯(lián)合EDTA碳青霉烯類失活法(eCIM)試驗確證產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的表型，抗菌藥物結(jié)果判定根據(jù)CLSI 2018年推薦的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4 質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株為KPN ATCC700603，由原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心提供。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料以頻數(shù)、率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二分類非條件Logistic回歸，通過逐步回歸法，分析CRKP感染的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CRKP的檢出率 2013年1月1日至2019年12月31日ICU共分離出KPN 997株，其中CRKP 253株，總檢出率為25.38%(253/997)，各年CRKP檢出率分別為7.64%(11/144)、15.83%(22/139)、17.14%(24/140)、24.18%(37/153)、29.23%(38/130)、40.71%(57/140)、42.38%(64/151)，7年間CRKP檢出率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.932，P<0.05)。

2.2CRKP菌株標(biāo)本來源分布 253株CRKP中，標(biāo)本來源以呼吸道為主，共175株(69.17%)，然后依次為引流液21株(8.30%)，血液19株(7.51%)，分泌物11株(4.35%)，尿液16株(6.32%)，胸腔積液、腹水6株(2.37%)，膿液2株(0.79%)，組織、腦脊液和膽汁各1株(各0.40%)。

2.3CRKP的耐藥情況 CRKP除對復(fù)方磺胺甲噁唑和四環(huán)素稍敏感外，對其余抗菌藥物的耐藥率均在85%以上，呈現(xiàn)多重耐藥。而CSKP對大多數(shù)抗菌藥物較為敏感，除了哌拉西林、頭孢唑啉及頭孢曲松外，對其余抗菌藥物的耐藥率均低于60%。CRKP對抗菌藥物的耐藥率高于CSKP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 CRKP與CSKP的藥敏結(jié)果比較

2.4CRKP感染患者的臨床特征 在253例CRKP感染患者中，男性185例(73.12%)，女性68例(26.88%)，年齡67(40,89)歲。CRKP感染患者合并較多基礎(chǔ)疾病，如心臟疾病53例(20.95%)、肺部疾病209例(82.61%)、肝膽疾病64例(25.30%)、腎臟疾病101例(39.92%)、腦部疾病117例(46.25%)、惡性腫瘤11例(4.35%)、高血壓136例(53.75%)、糖尿病29例(11.46%)，以肺部基礎(chǔ)疾病最為多見。住院期間CRKP感染患者死亡82例，病死率為32.41%(82/253)，CSKP感染患者死亡36例，病死率為4.84%(36/744)，二者病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=137.552，P<0.05)。

2.5危險因素分析

2.5.1單因素分析 將253例CRKP感染患者作為試驗組，采用1∶1病例對照研究方法，在資料完整的CSKP感染患者中對應(yīng)隨機抽取253例作為對照組。對2組的臨床資料進行單因素分析顯示，合并3種及以上基礎(chǔ)疾病、攜帶其他多重耐藥細(xì)菌及侵入性操作可能是CRKP感染的危險因素(P<0.05)；在藥物使用方面，碳青霉烯類抗菌藥物、萬古霉素與抗真菌藥物的使用同樣可能是CRKP感染的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 CRKP感染的單因素分析[n(%)]

續(xù)表2 CRKP感染的單因素分析[n(%)]

2.5.2多因素分析 將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示，攜帶其他多重耐藥菌、侵入性操作與使用碳青霉烯類抗菌藥物是CRKP感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 CRKP感染的多因素分析

3 討 論

有研究顯示，因ICU中多數(shù)患者病情危重、基礎(chǔ)疾病多、涉及各種侵入性操作以及接受廣譜抗菌藥物治療等，ICU已成為CRKP的高發(fā)部門[6]。本研究中，本院ICU在2013年1月1日至2019年12月31日共檢出CRKP 253株，總檢出率為25.38%，稍高于河北某三甲醫(yī)院的20.4%[8]。本院ICU 7年間CRKP檢出率呈逐年增長趨勢，由2013年的7.64%快速上升至2019年的42.38%，上升趨勢明顯(P<0.05)。本院2013-2018年的CRKP檢出率分別為3.71%、8.25%、11.39%、12.74%、15.16%、18.10%，同樣逐年上升[9]，但與本院ICU 2013-2018年的CRKP檢出率相比，ICU的CRKP檢出率上升更為明顯。面對CRKP的快速增長趨勢，醫(yī)院應(yīng)加強監(jiān)控與管理，防止進一步播散與流行。

CRKP菌株主要來源為呼吸道標(biāo)本(69.31%)，其原因可能是呼吸道是CRKP定植的主要部位[10]，而ICU患者頻繁地接受機械性通氣，致使氣道的定植病原菌更有機會進一步侵入并造成感染。因此，臨床應(yīng)加強重癥患者呼吸道細(xì)菌學(xué)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)CRKP并進行相應(yīng)治療處理，減少感染的發(fā)生。但如果在標(biāo)本采集過程中存在操作不規(guī)范，也有可能使痰液標(biāo)本被定植菌污染而影響結(jié)果的可靠性，所以要注重檢驗全過程，保證標(biāo)本采集的質(zhì)量以及檢驗過程中的質(zhì)量控制。對陽性結(jié)果要綜合考慮，有菌部位的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)排除定植菌污染可能，同時也要重視無菌部位的標(biāo)本采集與培養(yǎng)意義。

本研究藥敏試驗結(jié)果顯示，CSKP菌株的耐藥率均低于CRKP菌株的耐藥率(P<0.05)，CRKP除對復(fù)方磺胺甲噁唑和四環(huán)素稍敏感(耐藥率為47.62%和51.38%)外，對其余抗菌藥物耐藥率均在85%以上，呈現(xiàn)高度耐藥性，與多項研究結(jié)果一致[9,11]。而CSKP除了對哌拉西林、頭孢唑林及頭孢曲松耐藥率較高外，對其余抗菌藥物的耐藥率均低于60%。研究表明，碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的主要耐藥機制為產(chǎn)碳青霉烯酶，此酶可廣泛水解所有的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類以及氨曲南[12]，導(dǎo)致CRE菌株呈現(xiàn)廣泛耐藥現(xiàn)象。臨床中可選擇的治療藥物非常有限，抗菌藥物聯(lián)合運用擁有增強抗菌活性、充分發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)及減少細(xì)菌耐藥性發(fā)生等特點而成為近年來CRKP感染的主要治療方案[13]。其中有研究統(tǒng)計表明，CRKP感染性疾病多以替加環(huán)素、多黏菌素和碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合運用作為最佳治療方案[14]，或根據(jù)其藥敏結(jié)果選取較為敏感、有效的抗菌藥物聯(lián)合運用。目前較少有對多黏菌素與替加環(huán)素耐藥的相關(guān)報道，若在沒有替加環(huán)素或多黏菌素的情況下，可推薦碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合氨基糖苷類藥物[15]或根據(jù)藥敏結(jié)果采用敏感抗菌藥物聯(lián)合磷霉素治療等方案，也可能擁有較好的治療效果與安全性[16]。此外，還有頭孢他啶/阿維巴坦與Plazomicin等新型藥物，但目前只在臨床研究階段，尚未廣泛運用于臨床治療[13]。

本院ICU CRKP感染的患者以老年患者為主，其中≥60歲的患者有158例(62.45%)，且多數(shù)合并有基礎(chǔ)疾病，以肺部基礎(chǔ)疾病(82.61%)最為多見。老年人本身易合并多種基礎(chǔ)疾病，病情更加復(fù)雜也更嚴(yán)重，則可能易引發(fā)CRKP感染的發(fā)生。此外，CRKP感染的患者病死率(32.41%)明顯高于CSKP感染的患者(14.23%)，表明KPN對碳青霉烯類耐藥后可增加患者的死亡風(fēng)險(P<0.05)。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組攜帶其他多重耐藥菌、侵入性操作與使用碳青霉烯類抗菌藥物的比例與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，攜帶其他多重耐藥菌是CRKP感染的危險因素，當(dāng)攜帶其他多重耐藥菌時，無疑增加了對患者的治療難度，從而臨床可能會增加抗菌藥物的使用劑量或種類，長此以往導(dǎo)致多重耐藥菌優(yōu)化了自身耐藥機制，以適應(yīng)改變的生存環(huán)境，從而表現(xiàn)出更強的耐藥性[17]。所以，面對臨床合并有多重耐藥菌感染的患者，應(yīng)加強監(jiān)測，及早控制盡可能降低CRKP感染的潛在危險性。侵入性操作作為CRKP感染的危險因素之一，其主要原因可能是ICU患者病情危重，免疫力低下，當(dāng)進行侵入性操作時可進一步激活炎癥介質(zhì)及增加感染的風(fēng)險[18]。所以，臨床治療中應(yīng)盡量避免有創(chuàng)性操作，并在侵入性操作時必須遵守?zé)o菌原則按照規(guī)范化流程進行。此外，碳青霉烯類抗菌藥物的使用也是CRKP感染的危險因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[19]。這可能因為抗菌藥物將對其敏感的細(xì)菌都消殺，而耐藥的菌株得以存活，造成耐藥菌株成為優(yōu)勢菌株并大量增多，從而增加感染的發(fā)生。

綜上所述，ICU CRKP呈逐年快速增長趨勢，并對常用抗菌藥物具有較高的耐藥性，應(yīng)積極采取預(yù)防措施來控制CRKP的感染與傳播。首先，針對確定有感染或定植患者，做好隔離防護措施，加強醫(yī)療環(huán)境消毒與管理，阻斷接觸傳播來增強醫(yī)院內(nèi)感染的防控措施。同時，加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生教育，并加大知識宣教和醫(yī)護培訓(xùn)力度。臨床應(yīng)依據(jù)細(xì)菌學(xué)報告與藥敏試驗結(jié)果規(guī)范化合理使用抗菌藥物，積極預(yù)防碳青霉烯類抗菌藥物的濫用，并盡量去除不必要的有創(chuàng)操作，減少CRKP醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。