手術獲得性壓力性損傷風險評估量表對手術患者壓力性損傷預測效果的研究

龔艷，蔣琪霞，陳文芳，王海宏，馬麗

（1.南京中醫藥大學 護理學院，江蘇 南京210023；2.中國人民解放軍東部戰區總醫院a.燒傷整形科；b.泌尿外科，江蘇 南京210002；3.徐州市中心醫院a.婦科；b.腫瘤外科，江蘇 徐州221200）

手術獲得性壓力性損傷（intraoperation-acqiured pressure injury,IAPI）目前尚無明確的定義，一般是指從手術中獲得的壓力性損傷，大多發生于手術后3 d內,以1～2期多見[1]。手術患者因術前禁食、麻醉狀態、術中體位要求、術中使用多種藥物等因素成為壓力性損傷（pressure injury,PI）的高危人群。國外1項納入19篇文章的Meta分析，共納入了9 527例患者，估計術后壓力性損傷的總體患病率為18.96%[2]。國內蔣琪霞對12所綜合醫院多中心調研得出手術獲得性壓力性損傷發生率為1.02%[3]。手術獲得性壓力性損傷不但延長住院時間、增加醫療費用和護理難度，而且提高了30 d內再次入院率和患者的死亡率[4]。臨床指南指出：采用結構化評估量表評估壓力性損傷是預防的第1步[5]。自1960年以來，已有57種壓力性損傷評估量表應用于臨床[6]。由于構建這些量表的理論框架、適應人群、危險因素不同，使得量表在臨床應用中的預測能力存在差異。本研究旨在通過比較和評價手術獲得性壓力性損傷風險評估量表、Braden壓力性損傷風險評估量表、Munro圍術期成人壓力性損傷風險評估量表評估手術獲得性壓力性損傷發生風險的預測能力，為臨床選擇使用適宜量表提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣，在江蘇省2所三級甲等醫院（中國人民解放軍東部戰區總醫院、徐州市中心醫院）手術室按納入排除標準選擇2019年12月—2020年6月進行擇期手術患者237例為研究對象，納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）術前身體各部位皮膚完整；（3）全身麻醉；（4）手術預期時間>2 h；（5）患者或家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標準：（1）急診手術；（2）患有影響壓力性損傷觀察的皮膚病；（3）合并感染或嚴重水腫。本研究獲醫院倫理委員會批準(編號:2019NZGKJ-025)，所有患者均簽署知情同意書。符合納入標準有237例手術患者，男97例（40.9%），女140例（59.1%）；年齡（56.28±14.34）歲；手術時間（3.45±1.20）h；來自9個科室，分別為骨科74例（31.2%），婦科44例（18.6%），心臟外科15例（6.3%），神經外科32例（13.5%），腫瘤外科27例（11.4%），泌尿外科18例（7.6%），胸外科16例（6.8%），普外科9例（3.8%），乳腺外科2例（0.8%）；無基礎疾病的183例（77.2%），有高血壓病史的38例（16.0%），有糖尿病史的6例（2.5%），既有高血壓又有糖尿病的10例（4.2%）。

1.2 研究工具

1.2.1 手術獲得性壓力性損傷風險評估（intraoperation-acqiured pressure injury risk assessment scale，IAPI） 該量表是由陳文芳等[7]于2020年通過采用文獻回顧及專家訪談法形成初始量表，采用德爾菲法進行量表修訂，針對手術患者構建的風險評估量表，其中包括年齡、體質量指數、手術體位、（預計）手術時間、（預計）術中體溫6個評估因素，每個條目含有4個評分等級，總分6～24分，分數越高，說明患者發生IAPI的風險越高，量表的Cronbachα系數為0.704。

1.2.2 Braden壓力性損傷風險評估（Braden pressure injury risk assessment scale，Braden） 該量表是全球應用最廣泛的風險評估工具[8]，包括活動能力、感知能力、移動能力、營養攝取能力、潮濕程度及摩擦力和剪切力共計6個評估因素，總分6～23分，分數越低，患者發生壓瘡的風險越高。（1）極高危：評分≤9分，（2）高度危險：10～12分；（3）中度危險：13～14分；（4）低度危險：15～18。量表的Cronbachα系數為0.799。

1.2.3 Munro圍術期成人壓力性損傷風險評估（The Munro assessment scale for pressure injury risks in adult perioperative patients，Munro） 該量表是由美國護理專家Munro 2010年根據德弗流行病模型這一理論框架[9]，采用經典的德爾菲法研制出來的，本研究采用國內研究者李冬雪等改良后的漢化版Munro量表[10]，由術前、術中、術后3個分量表組成。術前根據活動度、營養狀況、體質量指數、體質量降低、年齡、健康不利因素6個方面風險因素，每項評分為1～3分，總分6分為低風險、7～14分為中度風險、≥15分為高風險；術中根據身體狀態/麻醉評分、麻醉類型、體溫、低血壓、潮濕程度、手術床表面/移動情況、體位7個方面風險因素評分，每項評分為1～3分，結合術前評分來確立患者的壓力性損傷風險程度，總分13分為低風險、14～24分為中度風險、≥25分為高風險；術后根據手術時間、術中失血量2方面的風險因素，每項評分為1～3分，最后結合術前、術中、術后總評分來確立患者的壓力性損傷風險程度，總分15分為低風險、16～28分為中度風險、≥29分為高風險，分值越高提示發生壓力性損傷的危險性越高，Cronbachα系數為0.841[11]。

1.3 資料收集方法 本研究小組由2所三級甲等醫院6名護士組成，其中2名是傷口造口方向研究生，另外4名是手術室工作10年以上主管護師。研究開始前由具有國際造口治療師資質的碩士研究生導師對調查人員進行培訓，對量表條目和分期標準進行詳細講解，從而保證評判結果的一致性。培訓后先進行預實驗測評30例，確保調查人員對量表熟練地應用。預實驗結束后再進入正式研究，手術當日每所醫院的3名調查人員分別使用3種風險評估量表在術前（患者接到手術時）、術中（手術結束時）、術后（離開麻醉恢復室時）獨立評估同1例患者，彼此不見面不交流，記錄患者－般資料、量表評估得分、皮膚檢查結果及評估用時。判斷標準采用美國壓力性損傷顧問委員會2016年提出的壓力性損傷分期標準[12]，調查人員需及時回收并檢查各量表資料的完成情況，保證各量表資料的填寫質量，并需對資料的內容嚴格保密。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0進行數據錄入和統計分析。滿足正態分布的定量資料采用±S描述，并進行方差分析，不滿足正態分布的計量資料采用中位數和四分位數描述，并進行秩和檢驗。計數資料采用構成比描述，并進行卡方檢驗。采用Youden指數最大原則選取量表的最佳診斷界值；采用ROC曲線下面積（Area Under the Cure，AUC），靈敏度：Sep=a/(a+c)，特異度:Spe=d/(b+d)，陽性預測PV+=a/(a+b)，陰性預測值PV+=d/(c+d)，綜合分析比較3種評估量表的預測能力[13]。采用多重測量方差分析比較不同時間點的評估用時[14]，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3種評估量表對手術患者壓力性損傷預測的R O C曲線分析 通過手術獲得性壓力性損傷風險評估量表、Braden壓力性損傷風險評估量表、Munro圍術期成人壓力性損傷風險評估量表預測手術患者壓力性損傷的ROC曲線，見圖1～3。結果發現3種量表評分量表都能在一定程度上預測手術獲得性壓力性損傷的發生。其中，手術獲得性壓力性損傷風險評估量表術前預測效能較好，AUC為0.695，術中、術后手術獲得性壓力性損傷風險評估量表和Munro圍術期成人壓力性損傷風險評估量表預測效能均較好，AUC分別為（0.848、0.861）、（0.882、0.870），具有中等預測效能。見表1。

表1 3種評估量表對手術患者壓力性損傷預測的ROC曲線下面積

圖1 術前3種量表的ROC曲線下面積

圖2 術中3種量表的ROC曲線下面積

圖3 術后3種量表的ROC曲線下面積

2.2 3種評估量表相關預測指標情況 在3種評估量表中，手術獲得性壓力性損傷風險評估量表在術前、術中、術后靈敏度和陰性預測值均較高，靈敏度分別為（0.778、0.711、0.800），陰性預測值分別為（91.940%、92.695%、96.164%）。3種評估量表的陽性預測值均低，術前分別為（30.970%、30.360%、28.970%），術中分別為（54.243%、27.200%、49.332%），術后分別為（43.378%、29.780%、40.632%）見表2。

表2 3種評估量表最佳臨界值及相關預測指標

2.3 不同時間點3種量表評估用時的比較 針對3種量表的評估用時在術前、術中、術后3個時點進行重復測量分析，先采用Mauchly進行球形檢驗，P<0.001，不滿足球形檢驗（P<0.01），采用Greenhousegeisser校正后結果，結果顯示：評估用時在3個時間點的主效應顯著（F=1 954.218，P<0.001），評估用時在3種量表之間的主效應顯著（F=4 479.793，P<0.001），評估用時在3種量表各時間之間交互效應顯著（F=1 830.654，P<0.001）。術前，3種量表的評估用時比較的F為5 086.860，P<0.001，即不同量表之間評估用時比較差異有統計學意義，手術獲得性壓力性損傷風險評估量表的評估用時（3.11±0.44）min、Braden壓力性損傷風險評估量表的評估用時（4.27±0.55）min均小于Munro圍術期成人壓力性損傷風險評估量表評估用時（23.56±4.24）min，Braden壓力性損傷風險評估量表的評估用時高于手術獲得性壓力性損傷風險評估量表。術中，3種量表的評估用時比較的F為5 012.968，P<0.001，即不同量表之間評估用時比較差異有統計學意義，手術獲得性壓力性損傷風險評估量表的評估用時（2.71±0.40）min、Braden壓力性損傷風險評估量表評估用時（3.51±0.52）min均小于Munro圍術期成人壓力性損傷風險評估量表評估用時（24.43±4.59）min，Braden壓力性損傷風險評估量表的評估用時高于手術獲得性壓力性損傷風險評估量表。術后，3種量表的評估用時比較，F=633.65，P<0.001。手術獲得性壓力性損傷風險評估量表的評價用時（2.94±0.43）min、Braden壓力性損傷風險評估量表評估用時（3.51±1.56）min小于Munro圍術期成人壓力性損傷風險評估量表評估用時（10.01±3.84）min，Braden壓力性損傷風險評估量表的評估用時高于手術獲得性壓力性損傷風險評估量表。見表3。

表3 不同時間點3種量表評估用時的比較（±S，min）

表3 不同時間點3種量表評估用時的比較（±S，min）

備注：*表示交互作用，#表示主效應。

組別手術獲得性壓力性損傷風險評估量表Braden壓力性損傷風險評估量表Munro圍術期成人壓力性損傷風險評估量表合計合計2.79±0.49 3.76±1.06 19.33±7.84 F P術前3.11±0.44 4.27±0.55 23.56±4.24 10.31±9.71 5 086.860<0.001術中2.71±0.46 3.51±0.52 24.43±4.59 10.21±4.59 5 012.968<0.001術后2.94±0.43 3.51±1.56 10.01±3.84 5.49±4.01 633.650<0.001 4 479.793#<0.001#F 49.341 45.860 865.154 1 954.218#1 830.654*P<0.001<0.001<0.001<0.001#<0.001*

3 討論

3.1 手術獲得性壓力性損傷風險評估量表對手術患者具有較好的預測效能 ROC曲線下面積用AUC表示，用于綜合評價預測效果的準確性，一般認為，AUC>0.5～≤0.7表示預測效能較低，AUC>0.7～≤0.9表示預測效能中等，AUC>0.9表示預測效能較高[13]。本研究的結果顯示：術前，手術獲得性壓力性損傷風險評估量表預測效能較好，AUC為0.695，接近中等預測效能，分析原因，術前，手術獲得性壓力性損傷風險評估量表條目不僅包含壓力性損傷的內在風險因素如年齡、體質量指數，還包含手術患者術中特有的風險因素如手術體位、預計手術時間，預計術中體溫[15]；術中、術后，手術獲得性壓力性損傷風險評估量表和Munro圍術期成人壓力性損傷風險評估量表預測效能比Braden壓力性損傷風險評估量表好，其AUC明顯高于Braden壓力性損傷風險評估量表，此結果與洪佳瑩[16]研究結果一致。因此手術獲得性壓力性損傷風險評估量表在術前、術中、術后對手術患者具有較好的預測效能。

3.2 手術獲得性壓力性損傷風險評估量表的靈敏度、陰性預測值較高 預測患者是否發生某一風險的常用指標有靈敏度、特異度。靈敏度，又稱真陽性率，即實際發生壓力性損傷例數，并且按照該評估量表被正確地判為有壓力性損傷發生風險的百分比。它反映了評估量表確定陽性患者的能力。特異度，又稱真陰性率，即實際未發生壓力性損傷，同時被評估量表正確判斷為無壓力性損傷風險的百分比。它反映了評估量表排除非壓力性損傷患者的能力[17]。Park等[18]認為一個好的評估工具應具有較高的靈敏度(真陽性率)和特異度(真陰性率)，但這在臨床環境中通常是不可能達到的。壓力性損傷風險評估是一種篩選檢查，它傾向于使用更高靈敏度的工具而不是更高特異度的工具。手術獲得性壓力性損傷風險評估量表在3個時段靈敏度均高，均能識別壓力性損傷風險患者，有利于及時采取預防措施。如果只考慮靈敏度，會造成預測過度，預防措施的過度使用引起醫療資源的浪費，因此風險評估工具還要具有較高的陰性預測值，即篩查結果為陰性者實際未發生壓力性損傷的概率。本研究中手術獲得性壓力性損傷風險評估量表在3個時段的陰性預測值均較高，可以有效地識別非壓力性損傷患者。而該量表的陽性預測值較低，即篩檢陽性者中，實際發生壓力性損傷的患者所占比例低[17]，分析原因，可能由于出于倫理道德護士術中采取預防措施[15]，也可能與本研究選擇的樣本量有關。由上所述，得出手術獲得性壓力性損傷風險評估量表在術前、術中、術后更適合手術患者壓力性損傷風險評估。

3.3 手術獲得性壓力性損傷風險評估量表評估用時較短 理想的壓力性損傷風險評估量表除具備較高預測性，還應具備評分簡便等特征[19]。圍手術期需要連續、動態的風險評估，不僅術前評估，術中、術后均需評估。本研究結果顯示，Munro圍術期成人壓力性損傷風險評估量表，在術前、術中、術后評估用時均明顯大于手術獲得性壓力性損傷風險評估量表和Braden壓力性損傷風險評估量表，分析原因，Munro圍術期成人壓力性損傷風險評估量表條目多，術前健康不利因素條目的評估不易獲取，術中收縮壓波動值計算繁瑣，麻醉評分需要與麻醉師協作完成，潮濕程度、手術移動情況主觀性大，護士難以準確評估，與之前研究結果一致[20]。而手術獲得性壓力性損傷風險評估量表在3時段評估用時均短，其包含的條目少且客觀性強，方便臨床使用，易于接受，值得推廣。

4 結論

本研究通過比較分析3種壓力性損傷風險評估量表對手術獲得性壓力性損傷預測效度及便捷性，得出手術獲得性壓力性損傷風險評估量表在術前、術中、術后不但具有較強的預測能力，而且評估所用時間最短，方便臨床應用，值得推廣。本研究的不足之處是臨床實踐時間短，僅7個月，而且只是2所醫院小樣本研究，未來希望能多中心大樣本的前瞻性研究，以探討有效便捷的手術獲得性壓力性損評估量表。