癌癥患者術后下肢淋巴水腫行綜合消腫治療聯合泡沫顆粒繃帶的效果觀察

張麗娟，李金蘭，鐘巧玲，羅慶華，張慧珍，謝新華，覃惠英

（中山大學腫瘤防治中心 乳腺科，廣東 廣州510060）

據世界衛生組織統計，淋巴水腫在常見疾病中排第11位，隨著腫瘤發病率的增長，術后繼發性淋巴水腫也逐年遞增，如宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌等術后繼發下肢淋巴水腫的發生率為28%～47%[1-3]。目前治療方式仍以手術及放、化療為主，盆腔淋巴結清掃、術中結扎淋巴管、術后放療等損傷淋巴管以及術后瘢痕形成，導致的下肢淋巴回流功能障礙，是發生下肢淋巴水腫的主要原因[4]。淋巴水腫一旦發生，則呈進行性加重，短時間內可使肢體迅速增粗，皮膚增厚、發硬，纖維化明顯，進而產生象皮腫病變，嚴重者甚至導致肢體殘疾[5]。且病程較長，影響患者行走及外出活動，降低患者的生活質量[6]。綜合消腫治療(complex decongestion therapy，CDT)是目前世界公認的淋巴水腫標準治療方法，包括皮膚護理、徒手淋巴引流、繃帶加壓包扎、功能鍛煉4個步驟[7]。隨著新技術的發展，越來越多的新方法應用于臨床，繃帶加壓包扎是綜合消腫治療過程中至關重要的環節之一[8-10]，其材料的選擇和加壓包扎直接影響壓力治療效果，應當根據患者接受治療情況、水腫情況和治療階段而決定[11]。我院淋巴水腫門診在此四步綜合消腫治療的基礎上進行了改良，增加了空氣波壓力治療儀，并在空氣波壓力治療和繃帶加壓包扎的過程中，使用泡沫型顆粒繃帶提升壓力治療的效果，形成五步綜合消腫療法聯合泡沫型顆粒繃帶的治療方案，應用于下肢淋巴水腫壓力治療，取得滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料

本研究獲得醫院倫理會批準（GYX2020-002）后，采取便利抽樣法，納入2019年1—8月我院淋巴水腫門診收治的惡性腫瘤根治術后單側下肢淋巴水腫患者50例。

納入標準：（1）單側下肢淋巴水腫患者；（2）患者既往未進行規范的綜合消腫治療；（3）文化程度為小學及以上；（4）能準確理解并掌握健康教育的內容；（5）自愿接受綜合消腫治療并簽署知情同意書。排除標準：（1）認知行為障礙，或近期使用過抗焦慮、抑郁藥；（2）疾病晚期未行手術治療，合并有心肺肝腎等重要器官器質性病變者；（3）局部有感染、潰瘍、滲液及出血傾向者；（4）血栓、癌栓等造成的水腫；（5）腫瘤復發或淋巴結遠處轉移者；（6）合并其他部位水腫者。

50例患者中，宮頸癌術后33例，子宮內膜癌術后8例，卵巢癌術后4例，前列腺癌術后2例，陰莖癌術后3例，年齡（52.52±11.16）歲，一般資料詳見表1。

表1 50例惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫患者一般資料

2 方法

2.1 干預方法 由同1名淋巴水腫治療師資質的專科護士進行操作前評估、身體成分測量，統一給予五步綜合消腫療法聯合泡沫型顆粒繃帶的治療方案，每例患者均給予周一到周五固定時間1次治療，每次治療約1～1.5 h，進行1個療程（20次）的綜合消腫治療。具體如下。

2.1.1 皮膚護理 嚴格做好皮膚清潔并保護皮膚的完整性，是綜合消腫治療的首要前提。操作前需進行皮膚完整性的檢查；指導患者在治療前和拆除低彈力繃帶后清潔皮膚，勿用力搓洗；保持皮膚皺褶處干凈、干燥；夏天注意防曬；不能受傷、受壓、受損，避免蚊蟲叮咬；穿寬松舒適的鞋襪。

2.1.2 徒手淋巴引流 使患者平臥位，由同1名淋巴水腫治療師以靜止旋轉的手法刺激淋巴結及淋巴管，幫助疏通淋巴通路后進行向心性的徒手淋巴引流，促進淋巴循環，將淋巴液引流至就近的健康的淋巴通路，減少淋巴液的滯留。手法輕、柔、淺、摩，以不造成局部皮膚發紅為宜[12-14]，每次30 min。

2.1.3 泡沫型顆粒繃帶聯合空氣波壓力治療儀治療技術 采用泡沫型顆粒繃帶聯合POWER－Q6000型空氣波壓力治療儀進行治療。患者取平臥位，先用泡沫型顆粒繃帶從足部開始以50%的重疊率進行纏繞至大腿根部，當踝部有腫硬時可予“8”字交叉纏繞，以增加密度和壓力，再以含有6節氣囊的空氣波壓力治療儀的腿部套袖包裹整個腿部，自遠心端向近心端循環充氣加壓，對腿部進行全方位按壓，根據患者下肢淋巴水腫分期給予氣壓治療壓力的調整，本組患者下肢淋巴水腫患者水腫程度為II期30例伴有組織纖維化，III期15例伴有象皮腫，空氣波氣壓的壓力從25～30 mmHg逐步增加，最大治療量不超過45 mmHg，1次/d，15 min/次[15]，以患者的舒適度為宜，同時密切觀察患肢皮膚顏色和患者主觀感受，如有不適，立即暫停治療[16]。

2.1.4 泡沫型顆粒繃帶加壓包扎 上一步驟結束后，再次行手法淋巴引流，在繃帶加壓包扎過程中聯合使用泡沫型顆粒繃帶進行5層繃帶加壓包扎，具體流程5步驟。（1）固位繃帶：纏繞趾關節和足部；（2）棉繃帶：從足部纏繞至大腿根部；（3）泡沫型顆粒繃帶：從足部開始以50%的重疊率進行纏繞至大腿根部；（4）短彈力繃帶：從足背部開始，以50%的重疊率進行纏繞至大腿根部，注意包扎的壓力，壓力梯度由遠心端向近心端逐漸遞減。在包扎過程中，腘窩及腳踝保持功能位；（5）高彈力繃帶：從足背部開始包扎，壓力根據繃帶表面設置的每一個圖案均拉成正方形圖案，并以50%的重疊率進行纏繞至大腿根部。

2.1.5 功能鍛煉 以上4步完成后，進行功能鍛煉指導，功能鍛煉在日常生活當中均可進行，須在繃帶包扎或穿戴彈力襪的情況下開展，內容包含各關節的運動：足趾運動、踝泵運動、仰臥抱膝及踩單車運動、呼吸功能鍛煉和盆底肌的訓練[17]，3次/d，20～30 min/次。鍛煉后患者進行自我徒手淋巴引流至腹部和同側腋窩處。

2.2 評價方法

2.2.1 人體成分分析的測定 多頻生物電阻抗分析技術(segmental multi-frequency bioelectrical impedance analysis，SMFBIA)，是一種安全、經濟、便捷、無創且應用廣泛的人體成分測量方法，能夠提供最精確的人體成分分析[18]。我院采用了Inbody S10 SMF BIA分析儀檢測健肢和患肢細胞外液含量來判斷下肢淋巴水腫的程度，淋巴水腫主要是細胞外液積聚，細胞外液量與生物電阻抗的值呈負相關，即細胞外液量較高時生物電阻抗值相對較低；反之生物電阻抗值相對較高[19]。因此，在治療前（第0次）、治療后（第20次）分別選取50KHz生物電阻抗值（滿足工頻信號的整數倍原則，減小干擾的影響,且此頻率獲得最好人體相位特性[20]）、節段水分分析及節段細胞外水分比率等較為敏感的指標作為觀察指標來分析患者治療前、治療中（治療第10次）、治療1個療程后（治療第20次）的身體水分變化及肢體消腫程度，以評價治療效果。

2.2.2 主觀癥狀評估 采用美國學者Carter等[21]設計的婦科惡性腫瘤淋巴水腫問卷（Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire，GCLQ）評估患者的自我感覺癥狀，該問卷共20個條目，回答“無”得0分，“有”得1分。評估內容包括沉重感、水腫（整體）、腫脹（局部）、感染相關癥狀、疼痛感、麻木感、肢體功能7個癥狀。該量表具有良好的信度，Cronbachα系數為0.95分。本研究根據下肢淋巴水腫患者的疾病特點，經淋巴水腫治療團隊討論，選用沉重感、疼痛感、麻木感、腫脹感、緊繃感5個主觀癥狀來評價治療效果。

2.3 統計學方法 應用SPSS 25.0進行分析，患者生物電阻抗、身體水分治療前后對比采用配對t檢驗，患肢治療前、中、后的癥狀對比采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 治療前后患肢多頻生物電阻抗分析指標結果比較 本組患者的生物電阻抗、細胞外水分、節段水分分析、細胞外水分比率，經過1個療程治療后，均優于治療前（P<0.001），見表2。

表2 50例惡性腫瘤患者單側下肢壓力治療前后生物電阻抗、身體水分比較（±S）

表2 50例惡性腫瘤患者單側下肢壓力治療前后生物電阻抗、身體水分比較（±S）

時間治療前治療后t P n 50 50治療次數0 20 50 Hz生物電阻抗（Ω）121.734±28.302 269.054±43.036 30.741＜0.001細胞外水分（L）13.918±2.149 11.288±2.146 20.618＜0.001節段水分分析（L）9.624±2.581 6.949±2.132 22.223＜0.001細胞外水分比率（%）0.394±0.011 0.375±0.006 15.903＜0.001

3.2 治療前、中、后患肢癥狀比較 經過1個療程的治療，患者下肢水腫主觀癥狀均得到有效改善（P<0.001）。見表3。

表3 50例惡性腫瘤患者單側下肢壓力治療前、中、后的癥狀比較（例）

4 討論

4.1 空氣波壓力治療儀在淋巴水腫壓力治療中的作用 綜合消腫治療是目前世界公認的淋巴水腫標準治療方法，包括皮膚護理、徒手淋巴引流、繃帶加壓包扎、功能鍛煉4個步驟[7]。在臨床實踐中，淋巴水腫治療師給1例淋巴水腫患者進行綜合消腫治療的平均時間需要50～60 min左右，下肢淋巴水腫治療時間甚至更長，淋巴水腫治療師的體力消耗過大。空氣波壓力治療儀是一個氣體壓力梯度循環系統，其采用多腔體充氣氣囊依次從肢體遠端到近端進行波浪式充氣、膨脹、放氣，具有方向性、漸進性、累積的“擠出作用”[22]，可促進血液和淋巴的流動，改善微循環[23]，提高患肢功能[24-25]，消除水腫[26]。本組患者采用空氣波壓力治療儀治療技術既節省了患者等待治療時間，又節省了治療師的人力和體力。

4.2 泡沫型顆粒繃帶聯合空氣波壓力治療儀在淋巴水腫壓力治療中的作用 泡沫型顆粒繃帶是由大小均勻、圓柱體形狀的泡沫小顆粒制作而成的卷狀繃帶，能均勻增強纖維化肢體的受力面積，增強纖維化的治療效果。聯合空氣波壓力治療，按照淋巴的走向，通過均勻、有序的氣壓，由遠心端向近心端刺激整個患肢的淺部淋巴，反復重新定位，以實現最佳的壓力，以促進淋巴回流[11]，軟化患肢纖維化部位[27]。本研究患者在泡沫顆粒繃帶聯合空氣波壓力治療儀治療前，纖維化很明顯，而泡沫顆粒繃帶聯合氣壓治療后，患肢出現顆粒狀凹陷部位，觸之較為松軟，未見皮膚有瘀紫、暗紅等血流不暢的現象，然后再運用徒手淋巴引流，促進積聚的淋巴液回流。

4.3 泡沫型顆粒繃帶加壓包扎在淋巴水腫壓力治療中的作用 繃帶加壓包扎治療是綜合消腫治療中的重要環節之一，通過彈力繃帶包扎在肢體上產生由遠端到近端的壓力梯度，可促進淋巴液向肢體近端回流，增加淋巴管、靜脈的功能和淋巴血液循環[28]。彈力繃帶包扎后配合肢體功能鍛煉，肌肉對彈力繃帶產生抵抗，彈力繃帶的壓力會短暫性的增加[1]。使用泡沫型顆粒繃帶加壓包扎，運用了拉普拉斯定律來增加壓力治療的效果，使患肢皮膚受壓力和密度更均勻有序，同時根據需求對不規則形狀部位進行包扎，保證患肢皮膚的壓力梯度均勻，以促進軟化局部腫硬[11]。患者在夜間睡眠期間，肢體處于休息狀態，可取下最外層強彈力繃帶，以免壓力過大影響血液循環。同時為保證有效引流，需保留固位繃帶、棉繃帶、泡沫型顆粒繃帶和短彈力繃帶，可增加患者治療的舒適度和活動性，提高治療依從性。本研究患者經過1個療程的治療，水腫情況顯著改善，生物電阻抗、細胞外水分、節段水分分析、細胞外水分比率均優于治療前（P<0.001），且患者的沉重感、疼痛感、麻木感、腫脹感、緊繃感均得到有效改善（P<0.001），提升患者的生活質量和治療依從性。