腸內營養半固化對管飼喂養患者胃腸道耐受性影響的Meta分析

李晨曦，沈梅芬

（蘇州大學附屬第一醫院 神經外科，江蘇 蘇州215000）

腸內營養是指通過胃腸道提供人體新陳代謝所需的各種營養物質的營養支持模式[1]，目前已被指南推薦為危重患者的最佳營養支持方式[2]，也是最主要的能量來源。雖然腸內營養的使用已非常普遍，但腹瀉、腹脹、嘔吐等胃腸道不耐受現象仍非常多見[3]，其發生率為41.7%～73.6%[4]。調查顯示，13.3%的管飼喂養患者由于胃腸道不耐受導致喂養不足[5]。半固化的概念最初是由日本學者提出的[6]，即通過鼻飼管注入果膠等物質，使果膠和液體營養液在胃內混合成半固化乳糜狀，接近經胃研磨過的食糜狀態，更符合正常人體需求。已有部分研究報道半固化喂養可以改善患者腹瀉，減少住院時間等[7-10]，但由于干預對象、干預方案等不同，研究結果具有差異。國內目前尚無有關這一主題的系統評價報道，國外僅有Kokura等[11]對相關文獻進行了系統評價，發現半固化喂養僅對降低反流的發生有意義，但其所納入文章及評價指標較少。因此，本研究旨在系統回顧國內外數據庫，進一步評價腸內營養半固化對管飼喂養患者胃腸道耐受性的影響，以期為臨床實踐提供證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究設計：腸內營養半固化對管飼喂養患者胃腸道功能影響的隨機對照試驗，語言限制為中文和英文。（2）研究對象：年齡≥18歲，經鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺等方式注入腸內營養液獲取每日所需能量，排除伴有嚴重胃腸道疾病的患者。（3）干預措施：實驗組為腸內營養液半固化喂養，對照組僅接受腸內營養液常規喂養。（4）結局指標：主要結局指標包括腹瀉、嘔吐、腹脹發生率，次要結局指標包括住院時間、ICU住院時間、30 d死亡率。

1.1.2 排除標準 個案、會議摘要、綜述、重復發表或數據不全的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索英文數據庫包括PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library，中文數據庫包括知網、萬方、維普和中國生物醫學文獻數據庫。英文檢索詞為（pectins OR semisolid）And（enteral nutrition OR enteral Feeding OR tube feeding OR gastric feeding tubes），中文檢索詞為（半固化OR果膠）And（腸內營養OR鼻飼OR管飼）。檢索時限為建庫至2020年5月。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方式，以PubMed為例，見圖1。

圖1 PubMed數據庫檢索策略

1.3 文獻質量評價與資料提取 由2名研究人員根據納入和排除標準獨立檢索并篩選文獻，采用Cochrane Handbook 5.1.0版提供的偏倚分析評估工具對文獻進行質量評價[12]。主要包括7個方面：（1）隨機分配方法；（2）分配方案隱藏；（3）對研究對象、治療方案實施者采用盲法；（4）對研究結果測量者采用盲法；（5）結果數據的完整性；（6）選擇性報道研究結果；（7）其他偏倚來源。文獻篩選及質量評價由2名研究員獨立完成，若產生意見分歧，則討論解決或請求第3名研究員仲裁。

1.4 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，（1）效應量合并：采用均方差（WMD）及95%CI評估連續性變量，采用風險比（RR）及95%CI評估二分類變量。（2）異質性檢驗：采用χ2檢驗分析研究結果的異質性，并結合I2值判斷異質性大小，若I2≤50%，P≥0.1，則認為研究間異質性可以接受，采用固定效應模型進行Meta分析；若I2＞50%，P＜0.1則認為研究間異質性較大，采用敏感性分析逐一排除異質性來源后，采用固定效應模型進行分析，若結果仍然存在異質性，則用隨機效應模型進行分析。采用漏斗圖對納入文獻進行發表偏倚評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻484篇，去除重復文獻46篇。經過篩選后，最終納入文獻7篇，其中中文文獻2篇，英文文獻5篇。文獻篩選流程圖見圖2。

圖2 文獻的篩選流程

2.2 納入文獻基本情況及方法學質量評價 納入分析的7篇文獻樣本量為27 198例，總樣本量為713例，其中實驗組342例，對照組371例。納入文獻的基本特征和方法學質量評價見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 主要指標

2.3.1 腹瀉發生率 6篇文獻報告了腸內營養半固化對管飼喂養患者腹瀉發生率的影響[7-10，13，15]，各研究間無明顯異質性（χ2=3.97，P=0.55，I2=0%），采用固定效應模型分析。研究結果顯示，腸內營養半固化能夠降低管飼喂養患者的腹瀉發生率，差異有統計學意義（RR=0.31，95%CI：0.19～0.52，P＜0.01）。見圖3。

圖3 腸內營養半固化對患者腹瀉發生率的影響

2.3.2 嘔吐發生率 4篇文獻報告了腸內營養半固化對管飼喂養患者嘔吐發生率的影響[7-10]，各研究間無明顯異質性（χ2=0.55，P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果顯示，腸內營養半固化能夠降低管飼喂養患者嘔吐發生率，差異有統計學意義（RR=0.39，95%CI:0.18～0.84，P=0.02）。見圖4。

圖4 腸內營養半固化對患者嘔吐發生率的影響

2.3.3 腹脹發生率 3篇文獻報告了腸內營養半固化對管飼喂養患者腹脹發生率的影響[7-10]，各研究間無明顯異質性（χ2=1.67，P=0.43，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果顯示，腸內營養半固化能夠降低管飼喂養患者的腹脹發生率，差異有統計學意義（RR=0.47，95%CI:0.24～0.92，P=0.03），見圖5。

圖5 腸內營養半固化對患者腹脹發生率的影響

2.4 次要指標

2.4.1 住院時間 3篇文獻報告了腸內營養半固化對管飼喂養患者住院時間的影響[9，14-15]，分析顯示，各研究間的異質性較高（P=0.12，I2=54%），對納入的研究進行敏感性分析，發現Lu等[14]研究是異質性來源，可能是因為該研究樣本量較少，質量不高，剔除過后各研究間不存在異質性（χ2=0.94，P=0.33，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析，結果顯示，腸內營養半固化能夠減少管飼喂養患者的住院時間，差異有統計學意義（WMD=-7.14，95%CI:-10.3～-3.97，P＜0.01）。

2.4.2 ICU住院時間 2篇文獻報告了對ICU住院時 間 的 影 響[9，14]，異 質 性 不 高（χ2=1.78，P=0.18，I2=44%），采用固定效應模型分析。結果顯示，腸內營養半固化可以減少ICU住院時間，差異有統計學意義（WMD=-3.16，95%CI:-6.74～-0.48，P=0.02）。

2.4.3 30 d死亡率 3篇文獻報告了腸內營養半固化對30 d死亡率的影響[9，14-15]，各研究間的異質性不高（χ2=2.11，P=0.35，I2=5%），采用固定效應模型分析。研究結果顯示，差異無統計學意義（RR=0.55，95%CI:0.18～1.56，P=0.26）。

表2 次要指標Meta分析結果

2.5 敏感性分析 采用敏感性分析評價Meta分析結果是否穩定可靠，因此對主要結局指標腹瀉、嘔吐、腹脹的發生率，逐一剔除納入的單個研究進行分析，結果顯示各研究的合并效應量未發生明顯變化。說明本研究的Meta分析結果比較穩定可靠。

2.6 發表偏倚評估 將主要結局指標腹瀉發生率采用漏斗圖分析評價發表偏倚，所納入的6項研究均在95%可信區間內，漏斗圖基本對稱，無明顯發表偏倚，見圖6。

圖6 腸內營養半固化降低患者腹瀉發生率所納入研究的漏斗圖

3 討論

3.1 腸內營養半固化可以降低患者腹瀉的發生率

本研究通過對相關文獻進行Meta分析，結果發現，腸內營養半固化可以顯著降低患者腹瀉發生率。這與邵小平等[7]，Xi等[9]研究結果一致。有研究報道，在應用腸內營養支持治療的患者中，腹瀉的發生率為2%～95%[16]?；颊甙l生腹瀉后一方面會導致營養物質的吸收減少，另一方面醫生會考慮暫時暫停使用營養液或更換營養液種類，因此，腹瀉直接導致患者營養攝入不足，影響疾病恢復。半固化腸內營養減少患者腹瀉的發生可能與添加的果膠有關。果膠是水溶性膳食纖維的一種，膳食纖維已被證明可以在保護腸道功能，提高腸道耐受性等方面發揮多種作用[17]。一方面果膠在腸道內被分解成短鏈脂肪酸，為腸道上皮細胞提供能量，促進腸黏膜的生長[18]。另一方面，結腸在吸收短鏈脂肪酸之后，可以加強腸道黏膜的Na+-H+交換，促進Na+和水分吸收，減少糞便含水量，改善腹瀉癥狀[19]。半固化腸內營養改善患者腹瀉的同時，也能為護理人員減輕腹瀉帶來的工作量。但是否可以降低皮炎、水電解質失衡等腹瀉相關并發癥的發生率，目前仍未見到相關報道，后續需要開展大規模的臨床試驗進一步證明其有效性。

3.2 腸內營養半固化可以降低患者嘔吐的發生率

本研究納入了4篇與患者嘔吐相關研究，結果顯示，腸內營養半固化可以降低嘔吐的發生率?；颊邍I吐的發生有多種原因，其一為危重患者容易發生胃腸道功能障礙，胃動力降低，而普通營養液呈稀狀液體，危重患者處于仰臥狀態時更容易發生胃反流，從而造成嘔吐[20]。國外一項Meta分析表明，腸內營養半固化可以明顯降低反流的發生率[11]?？赡苁且驗楣z作為一種植物添加劑，可以在不改變營養液成分的前提下，與其中的鈣離子很好的結合，形成半固體化，達到類似于食物經過胃內研磨的食糜狀態，減少了反流的發生，從而降低嘔吐的發生率，這也更符合人體消化吸收的生理特點[10]。但是由于胃排空延遲，患者易發生胃潴留，而半固化喂養方式有可能會延長食物在胃內的排空時間，是否會增加胃潴留的發生率，目前尚未有明確的結論。而且所納入的文獻研究對象多為綜合ICU患者，因此，結果可能不適用于所有疾病患者，接下來可開展針對性的試驗，具體分析半固化腸內營養對各類患者的作用效果。

3.3 腸內營養半固化可以減輕患者腹脹的發生率

腸道不耐受是腸內營養支持過程中最常見的并發癥，其發生率可達到41.7%～73.6%[4]，其中，腹脹的發生率可達12.2%[16]。本研究通過納入3篇文獻進行Meta分析，結果顯示，腸內營養半固化對減輕患者腹脹的發生有意義。首先，果膠在腸道內被分解為短鏈脂肪酸，其產生的酸性代謝產物能降低腸道pH值，促進腸道益生菌的繁殖，同時還可以減少細菌移位以及外源性致病菌的生長[21]。而益生菌又可以改善腸道供血，促進腸道蠕動，從而減少腹脹的發生[22]。但龍躍等[23]研究表示,早期添加果膠的腸內滋養型喂養可以降低其他不耐受，如嘔吐腹瀉等的發生率，但對腹脹無明顯改善作用。這可能因為腹脹的原因多樣，不同研究對象，疾病特點不同，喂養方案，比如營養液種類及劑量的不同均會造成結果的差異。而且本研究納入文獻較少，僅3篇文獻對腹脹的發生進行了描述，因此結果可能會產生偏倚，應辯證看待，后續可開展更大規模的隨機對照實驗進一步證明半固化喂養對降低腹脹發生的有效性。

3.4 腸內營養半固化可以減少患者住院時間，但對30 d死亡率無顯著影響 本研究結果顯示，腸內營養半固化相比液體營養液喂養可以降低患者ICU住院時間及總住院時間，對30 d死亡率無顯著影響。這與TohYoon等[15]研究一致。首先腸內營養半固化可以減少患者腹瀉、嘔吐、腹脹等腸道不耐受發生，從而降低營養達標時間[24]。由于疾病影響，患者能量消耗和營養需求增加，若不能及時補充，將會導致負氮平衡，自身代謝紊亂等一系列并發癥[25]。而腸內營養半固化能使患者盡快達到目標喂養量，充足的營養支持是促進患者康復的基本保障[9]。同時，有研究報道，腸內營養半固化可以減少應激性高血糖的發生，降低患者吸入性肺炎等感染性疾病的發生率，減少機械通氣時間，進而減少住院時間[13，15]。然而本研究納入3篇文獻進行Meta分析的結果顯示，腸內營養半固化對降低30 d死亡率并沒有顯著作用?？赡苁且驗榧膊乐爻潭炔煌?，腸內營養支持對于患者30 d內的轉歸無法起到決定性作用，且本研究納入的文獻較少，結論具有局限性，后續可進行大規模的隨機對照實驗進一步研究。

4 結論

本研究采用Meta分析的方法對納入的研究進行整理總結，結果表明半固化腸內營養作為一種簡單可行的方式，通過改變營養液在胃中的物理狀態，使其更符合人體生理特點，可以降低患者腹瀉、腹脹、嘔吐的發生率，減少住院時間，但尚未有足夠證據證明可以降低30 d死亡率。目前，腸內營養半固化的應用在日本開展的較為廣泛，中國僅有初步幾項研究，因此本研究通過循證方法分析腸內營養半固化的作用，以期為臨床護理實踐提供依據。但本研究納入文獻較少，且僅檢索了中英文發表的文獻，未檢索灰色文獻，有可能產生漏檢。而且目前的研究中對果膠的使用量，輸入的速度、時間等問題均不統一，這也是異質性產生的原因之一，因此未來需要開展大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步探討腸內營養半固化的應用效果及安全性等問題，從而為臨床實踐提供更多可靠證據。