腦梗死后吞咽障礙的護(hù)理干預(yù)新進(jìn)展

文/林婉華

腦梗死是由于腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或軟化，引發(fā)頭暈、神志不清、昏迷、偏癱等一系列癥狀的常見(jiàn)的腦血管疾病，輕者預(yù)后良好，重者將直接危及生命安全[1]。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化形勢(shì)的加劇，腦梗死發(fā)生率逐年增加，隨之而來(lái)的腦梗死后遺癥也逐漸引起人們重視[2]。而吞咽障礙作為腦梗死后常見(jiàn)并發(fā)癥，常因?yàn)轱嬎⑦M(jìn)食嗆咳，而影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)成分的攝入，也極易誤吸并發(fā)肺部感染，而不利于患者預(yù)后恢復(fù)[3]。目前在治療腦梗死后吞咽障礙上，仍缺乏有效、確切治療方案，因此，通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)腦梗死后吞咽障礙，對(duì)病人的預(yù)后恢復(fù)將起到至關(guān)重要的作用[4]。現(xiàn)將近幾年來(lái)有關(guān)腦梗死后吞咽障礙的護(hù)理干預(yù)的研究新進(jìn)展，綜述如下。

1 腦梗死后吞咽障礙的定義

腦梗死是臨床多見(jiàn)的難治性疾病，其具有起病驟然、致殘率、病死率高等特點(diǎn)，被稱(chēng)之為“人類(lèi)健康頭號(hào)殺手”[5]。而吞咽障礙是腦梗死患者最多見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一般指咽部、食管部位、胸骨后，在食物由口腔、胃、賁門(mén)依次運(yùn)送中受阻而產(chǎn)生梗阻停滯等不適感覺(jué)，具體表現(xiàn)有吞咽動(dòng)作相關(guān)支配肌肉運(yùn)動(dòng)同舌運(yùn)動(dòng)隨意性時(shí)間拖延，協(xié)調(diào)性下降明顯[6]。孫詩(shī)白[7]等研究統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者中占30%～68%的患者合并程度不一的吞咽障礙。吞咽障礙會(huì)引發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等狀況。上述這些并發(fā)癥不但會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，還會(huì)對(duì)其心理造成嚴(yán)重影響，從而降低患者生活質(zhì)量。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 吞咽障礙的評(píng)估

李志梅[8]研究表示利用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估配合早期護(hù)理干預(yù)，可有效降低吞咽障礙后誤吸、肺部感染的發(fā)生情況，并有助于促進(jìn)其吞咽功能及日常生活活動(dòng)能力的早日康復(fù)。盧媚媛、崔玉梅[9]等人利用神經(jīng)重癥人工氣道患者采用聲門(mén)下吸引染色測(cè)試法進(jìn)行早期吞咽障礙的評(píng)估，不僅簡(jiǎn)化了護(hù)理操作，且量化了吞咽障礙程度，有利于生活質(zhì)量的提高；盡管目前對(duì)于吞咽障礙篩查與評(píng)估的方法多樣，但仍有部分醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦梗死后吞咽障礙篩查未采用指南推薦的方法進(jìn)行，評(píng)估現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，應(yīng)積極重視對(duì)待[10]。

2.2 吞咽障礙的干預(yù)

2.2.1 吞咽的基礎(chǔ)訓(xùn)練

目前臨床上常用的吞咽功能訓(xùn)練包括以下幾種：①發(fā)音訓(xùn)練：通過(guò)言語(yǔ)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者張口發(fā)a音，向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)yi音，后再發(fā)wu音。囑患者縮唇后發(fā)f音。通常于晨間護(hù)理后和午睡起床后開(kāi)展，每次每音3次，連續(xù)進(jìn)行5-10次[11]；②舌部運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者開(kāi)口向前伸出舌頭，后左右擺向口角，采取舌尖舔下唇，后轉(zhuǎn)舔上唇，對(duì)硬腭部進(jìn)行按壓，間隔5min開(kāi)展1次，3次/d，依次在早中晚開(kāi)展。患者無(wú)法自動(dòng)伸舌運(yùn)動(dòng)可采取壓舌板按摩舌部或者指導(dǎo)患者伸舌時(shí)采取紗布持舌上下左右運(yùn)動(dòng)[12]；③吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：開(kāi)展喉部吞咽訓(xùn)練護(hù)士應(yīng)將食指、拇指輕輕放在患者喉部位置，指導(dǎo)其反復(fù)進(jìn)行吞咽；或?qū)ρ什块_(kāi)展冷刺激，采取冰凍棉簽蘸取少量水輕輕刺激軟腭、咽喉部和舌根，后指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，3次/d。閆冰、劉潔[13]等人利用自制的吞咽功能訓(xùn)練操，不僅具有節(jié)奏性和趣味性，同時(shí)也提高腦梗死后吞咽障礙的鍛煉依從性，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善吞咽功能。

2.2.2 飲食干預(yù)

龍耀斌、黎偉雄[14]認(rèn)為對(duì)于腦梗死吞咽困難及嗆咳者，宜采取半流質(zhì)飲食，能結(jié)合患者飲食特點(diǎn)和吞咽障礙程度采取易被其接受的食物，制作食物成凍塊狀或者糊狀，例如菜泥和粥等以便進(jìn)食。趙寧珍[15]表示，采取舒適進(jìn)食體位：進(jìn)食前指導(dǎo)患者放松，結(jié)合具體情況采取坐位或者半臥位，臥床患者通常采用仰臥位，將床頭抬高30-41°；可下床者應(yīng)采取坐直頭稍前屈位。另外對(duì)于此類(lèi)患者還應(yīng)協(xié)助患者緩慢進(jìn)食，每次將1湯匙大小食團(tuán)放進(jìn)口中，后用匙背輕輕按壓一下舌部，能刺激吞咽。進(jìn)食過(guò)程每吞咽1次需開(kāi)展1次口腔清理，避免食物殘留。進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)患者吸足氣，在吞咽前和吞咽時(shí)憋氣，能使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，同時(shí)吞咽后咳嗽一下，排出肺內(nèi)氣體，噴出咽喉部殘留食物殘?jiān)?/p>

2.3 誤吸預(yù)防

張賀越、杜麗潔[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)腦梗死后吞咽障礙病人誤吸的發(fā)生率高，其原因與喉上抬啟動(dòng)延遲、喉上抬速度減慢、喉上抬幅度不足及環(huán)咽肌開(kāi)放異常等多種因素有關(guān)，而實(shí)施有效的康復(fù)護(hù)理具有重要意義。有學(xué)者認(rèn)為[17]，在預(yù)防誤吸的護(hù)理措施中，由護(hù)理人員指導(dǎo)家屬位于健側(cè)，將食物放置舌根部（健側(cè)），控制喂食量（3～5ml），可避免嗆咳、誤吸的發(fā)生。另有學(xué)者認(rèn)為[18]，引發(fā)患者開(kāi)展代償性吞咽動(dòng)作，有利于面部肌肉、舌肌功能提升；嚴(yán)格遵循口腔清理流程對(duì)其口腔進(jìn)行清潔，2次/d。此外需囑咐家屬盡可能減少探視，在進(jìn)食時(shí)禁止交談，保障患者進(jìn)食時(shí)集中注意力。

2.4 心理護(hù)理

向患者及其家屬開(kāi)展健康宣教，采取通俗易懂的方式細(xì)致地講述吞咽障礙相關(guān)知識(shí)，包含不同程度患者飲食選擇、吞咽障礙對(duì)機(jī)體的損傷、喂食方式等。鼓勵(lì)家屬參與，提供精神支持。近年來(lái)，伴隨著護(hù)理學(xué)的快速發(fā)展，其中心理護(hù)理逐漸受到廣大醫(yī)護(hù)人員的重視，并提出其在患者康復(fù)過(guò)程中的重要性，孟利芳、何令敏[19]在研究中將心理護(hù)理與健康教育相結(jié)合應(yīng)用于腦梗死恢復(fù)期患者中，結(jié)果顯示，患者的神經(jīng)功能與日常生活能力均得到明顯改善，生活質(zhì)量大大提高。顧志娥、俞龍[20]在研究中利用臨床護(hù)理路徑對(duì)腦梗死吞咽障礙患者進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容包括心理護(hù)理、健康宣教等，干預(yù)后患者及其家屬對(duì)吞咽障礙的知識(shí)水平明顯提高，吞咽障礙程度明顯改善。

3 結(jié)語(yǔ)

吞咽障礙屬于腦梗死后常見(jiàn)并發(fā)癥，能引發(fā)誤吸、嗆咳、脫水、吸入性肺炎、心理障礙以及營(yíng)養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，其中誤吸、嗆咳以及吸入性肺炎發(fā)生率較高，已對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，一定程度影響其康復(fù)與預(yù)后，使得醫(yī)療成本大大增加。因此，需要做好腦梗死吞咽障礙患者的臨床護(hù)理工作，最大程度降低其并發(fā)癥發(fā)生率。但僅依靠醫(yī)護(hù)人員的努力干預(yù)仍然不夠，還需患者與家屬的積極參與配合，未來(lái)可朝這一方向拓展。