談31例神經外科手術患者預防皮膚壓力性損傷的護理難點及體會

文/廖秀麗

顱腦腫瘤是人類疾病中比較常見的神經類的疾病之一。目前采用顯微鏡下手術基本已替代傳統手術方式，顯微鏡下手術的操作技術含量比較高，尤其是采取頭低腳高位且時間長的大手術護理難度明顯增高,就意味著對手術室護理技術提出了更高的要求。

皮膚壓力性損傷是皮膚受壓力、剪切力和/或摩擦力導致局部組織血液循環受到嚴重阻礙，使局部組織無法發揮正常功能而導致的結果[1]。受壓皮膚顏色改變，出現水泡、潰瘍甚至壞死。輕者創面可完全愈合，重者較難痊愈。皮膚壓力性損傷的發生增加了患者生理上的痛苦和心理上的負擔，同時也加重家屬心理上和經濟上的負擔，不利于患者病情恢復，不利于護理工作的進展。增加醫療糾紛隱患率，不容忽視。因此，必須要有預見性地積極采取針對性的護理措施以減小安全隱患。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2019年1月至2019年11月我院神經外科31例行大、中手術患者作為研究對象。其中男10例，女21例，患者年齡4～68歲。平均年齡（51.8113.73）歲，血色素在71～160g/L，平均（115.3225）g/L。住院日在4～44天，平均住院日（16.0645）天。出血量在100～3000ml。平均出血量（506.7741）ml。研究對象中腦膜瘤11例，膠質瘤7例，動脈瘤8例，其他腫瘤4例，入院時患者均無其他嚴重基礎疾病及并發癥，神志清楚，能夠正確表達自己感情[2]，急診小腦出血1例處于昏迷狀態。護理對象的性別、年齡、疾病等臨床資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

根據我院修訂的“手術患者壓瘡高危因素評估量表”初步進行評估，內容包含：性別與年齡、BMI值、受壓皮膚情況、手術體位、預計手術時間、存在摩擦力和/剪切力、特殊手術因素等綜合評估。其中包含評估分值：10-14分，低危險度；15-19分，高危險度；≥20分，非常危險。評估分值≥15分，申報難免壓力性損傷高危備案。評估值＜15分，同時具備有手術時間＞6小時、出血＞800ml、高度水腫、極度消瘦、心肺復蘇術、低蛋白血癥等其中之一因素的可申報難免壓力性損傷高危備案。對31例患者評估結果：10-14分：低危險度20例（64.51%）；15-19分：高危險度7例（22.58%）；≥20分：非常危險4例（12.90%）[5]。

因各腫瘤部位、出血部位不一致,因此手術體位復雜、要求也較高,因病人客觀條件及手術時間長短均不同,手術室體位擺放導致皮膚壓力性損傷較為常見[3]，難免性皮膚壓力性損傷率較高。因此針對預防的難點進行探討，提出護理干預措施，旨在降低神外科病人皮膚壓力性損傷發生率[5]。要求護理措施包括：①個性化預防：做好術中皮膚壓力性損傷的風險評估工作，手術前訪視病人，給病患在手術前普及手術的常規知識、普及導致皮膚壓力性損傷的因素以及出現后的處理流程，答疑解慮，給予心理疏導，減輕焦慮并獲得更好配合。使病患對手術程序有基本的了解以達到解除顧慮，心情放松。②加強醫護患合作:與手術醫生和管床醫生、麻醉醫生來到床邊根據病人個體情況及手術要求情況共同探討手術體位擺放方式，綜合分析、討論手術特殊體位情況，總結出最佳體位擺放方式。③護護合作：管床護士共同為手術患者準備術野皮膚，避免皮膚發生損傷，耳廓皮膚清潔徹底、到位。④環境適宜：手術間內溫度21℃-25℃，濕度40%之間，輸液溫度預熱37℃。根據評估肢體末梢溫度情況使用體外加溫治療儀充分保暖。⑤物齊技巧：手術物品、特殊物品準備齊全到位、專科護士技術嫻熟、反應敏捷、配合默契。⑥人文關懷：根據生命體征觀察評估，同步關注病人的心理情緒，告知手術進展程度.使病患放松心情。三方三次核查無誤，麻醉完成后再次清潔術野皮膚，經手術醫生、麻醉醫生與巡回護士觀察瞳孔三方確認，巡回護士用專用眼貼膜保護眼球避免消毒液滲入損傷眼結膜[4]。⑦平臥位時，將手術床調至符合手術無菌要求高度，巡回護士與手術醫生和麻醉醫生共同根據病人的生理曲線確保不影響呼吸、循環功能，擺放手術體位，將病人擺至符合手術醫生手術要求的手術床尺寸，禁止拖、拉、推等動作，保護骨隆突出皮膚，與手術醫生共同確認將床頭搖高15°～30°以減小頭部受壓部位的皮膚負重，同時合理使用耳廓保護貼及棉墊等保護墊，必要時在受壓部位涂擦石蠟油或金黃膏以減小摩擦力。⑧因腦壓小或特殊手術部位需要采取頭低腳高體位，大大加大了護理體位擺放的難度，這也成為我們護理的難點，為緩解受壓部位剪切力和縮短受壓時間，降低手術皮膚壓力性損傷風險，我們與醫生充分溝通，等待打開顱骨骨窗充分暴露腦膜后再調低床頭，待充分止血完成后又立刻調至水平位。后顱窩手術的患者則采取顱腦頭釘支撐頭部替代顱腦頭架支撐方式。⑨術中嚴密觀察尿量及各項生命體征，同時與手術醫生及麻醉醫生做好溝通工作，保證患者手術中的正常血壓，嚴防病人發生水腫導致循環不佳從而增加皮膚壓力性損傷的發生率。⑩術后及時記錄患者的身體皮膚及生命體征情況并積極采取有效措施，減少患者的不適和損傷。

2 結果

通過醫護人員保持高度集中的工作精神狀態以及不斷地反思總結，以優質的責任制護理措施保障了手術的順利進行。31例手術病人中11例已達到申報難免壓力性損傷高危備案，2例發生皮膚壓力性損傷。有27例需要采取平臥頭偏一側45°～60°體位，（其中20例評為低危險度；7例評為高危險度，申報難免壓力性損傷高危備案）4例需要頭低腳高位（2例發生皮膚壓力性損傷：其中1例同時具備高度水腫、手術時間＞6小時，出血3000ml，術中輸6單位紅細胞，自體血液500ml，評估總分值為25分；1例極度消瘦，出血＞800ml，評估總分值為22分，均申報難免壓力性損傷高危備案）。發生率為6.4%，其余均未發生皮膚壓瘡，手術后30例安返病房，1例轉重癥監護室繼續治療，無醫療護理投訴事件發生。

3 體會

綜上所述，神經外科手術技術操作精細，生理解剖復雜且時間長，發生皮膚壓力性損傷概率極高。應根據體位擺放要求情況做好預見性分析。在客觀條件約束下，應詳細結合手術過程步驟聯合實際情況，及時與手術醫生溝通并保證手術順利進行的同時，預知手術風險程度，綜合、細致、全面并大膽地通過改良手術體位擺放的時間節點，嘗試改良傳統平臥體位要求，抬高床頭15°-30°體位擺放等細節措施對預防和減少發生皮膚壓力性損傷的發生具有十分重要的意義，不僅可以縮短住院時間，對促進患者的康復及傷口愈合也具有十分重要的作用。同時患者及家屬對護理的滿意程度也大大地提高。醫護人員應該大膽嘗試體位擺放的改良措施，提高優質護理服務措施的成效。