子宮動脈介入栓塞術治療產后大出血臨床應用價值

文/張孝，高桂珍

產后出血是產婦于胎兒娩出后24h內出血量達到500ml或入院到產后紅細胞比容下降達10%，發生率在5-10%，多數患者經保守治療效果差，是產科嚴重并發癥之一。產后出血多由宮縮乏力、軟產道裂傷、凝血障礙、胎盤等因素引起，是我國孕產婦導致死亡的首要病因[1-3]。在數字減影血管造影（DSA）下行雙側子宮動脈栓塞，是產后大出血首選治療方法。現將2014年1月-2018年11月產后大出血患者316例采用雙側子宮動脈栓塞，獲得滿意療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2018年11月急診入我院及外院轉入的產后大出血患者316例，所有患者發生產后大出血后均給予縮宮素和宮腔陰道內紗布填塞以及止血藥物等保守治療，無效后轉為急診介入治療。其中經產婦97例，初產婦219例；順產后出血63例，剖宮產253例；其中各類病因有前置胎盤42例，瘢痕妊娠97例，胎盤早剝35例，巨大兒15例，胎盤植入或粘連或嵌頓19例，胎盤剝離不全或部分殘留20例，妊高癥17例，產程延長3例，死胎1例，多胎3例，凝血功能功能障礙1例，年齡23～39歲，出血量1000～4000ml，平均1900ml，出血時間6小時～40小時，有繼發貧血、不同程度失血性休克等表現。

1.2 治療方法

所有病例經積極保守治療效果差，急診介入子宮動脈雙側栓塞術。局麻下經選擇股動脈為穿刺血管，采用Seldingers技術穿刺成功后，置入導管鞘，沿導管鞘送入5F Cobra導管，微導管選擇至子宮動脈、卵巢動脈、髂內動脈主干、髂外動脈、陰道動脈、陰部內動脈造影，明確病灶部位、血供及性質。采用同軸微導管技術，將3F微導管超選擇至病變血管：仔細排查子宮動脈、卵巢動脈、髂內動脈、髂外動脈、陰道動脈、陰部內動脈有無出血存在。同理仔細排查對側相關血管，避免遺漏。最后根據病灶具體情況緩慢不間歇水平面依次推入顆粒狀大小約300～700μm栓塞劑：明膠海綿顆粒和或PVA顆粒。對于胎盤植入可適當使用MTX（甲氨蝶呤）劑量50～80mg于子宮動脈緩慢灌注，灌注完畢予以明膠海綿條或顆粒栓塞子宮動脈，還應該間斷推注栓塞劑并用生理鹽水緩力沖管以減少栓塞劑反流。每次栓塞后需行血管造影，病變血管血流明顯緩慢、造影劑無外溢，增多紊亂血管消失，證實栓塞完全[4]。術后取出陰道填塞紗布，清除積血。術前完善相關檢查凝血四項、感染四項、出凝血時間，備血，開放靜脈通道。術后加壓包扎16小時，注意足背動脈搏動情況。術后常規消炎止痛，吸氧，止血藥物使用2-3天。

2 結果

316例均一次插管成功，手術時間28～86分鐘，平均（43.52±8.13）分鐘，栓塞后3～15分鐘內血止，平均止血時間（6.79±3.46）分鐘，進行子宮動脈雙側栓塞術后即刻止血，栓塞材料使用明膠海綿顆粒/明膠海綿條。有7例雙側子宮動脈栓塞后，仍有少量陰道流血。術中發現多數病例出血病灶為子宮動脈供血，少數不僅子宮動脈供血，還有卵巢動脈、髂內動脈、髂外動脈、陰道動脈、陰部內動脈供血。病變血管動脈栓塞后隨訪2～20個月均無嚴重并發癥出現，無異常出血發生。

3 討論

產后出血介入治療通過超選動脈的造影，明確出血范圍及供血動脈，評估出血量，栓塞劑注入出血動脈，有針對性地選擇栓塞出血動脈。栓塞劑可將閉塞出血動脈從末梢開始栓塞主干血管，閉鎖動脈管腔，血流緩慢，至出血器官子宮動脈壓力明顯下降處；栓塞劑引起血小板聚集和纖維蛋白沉積利于血栓形成[5-6]；子宮供血減少，子宮平滑肌缺血缺氧導致子宮收縮加強，從而有效控制出血。植入性胎盤供血主要來源于髂內動脈的子宮動脈，子宮動脈呈螺旋狀散在分布于胎盤母體面，超選擇栓塞子宮動脈阻斷植入胎盤血供從而達到止血目的[7]。

術者可以通過DSA造影的不同影響結果判斷產后出血的原因。胎盤植入顯示為局灶性造影劑濃染形成形狀不規則血竇、血湖；宮縮乏力造影劑宮腔彌漫；剖宮產造影劑局限性外溢、子宮動脈血管破裂征。子宮動脈是產后大出血最常見血管，卵巢動脈、髂內動脈、髂外動脈、陰道動脈、陰部內動脈是產后大出血少見血管，造影時把可能出血血管檢查一遍，避免遺漏出血灶。栓塞劑選擇原則要可降解，短期內栓塞動脈達到止血目的，又能保證子宮遠期血供；栓塞劑顆粒直徑不能過小，避免出血血管未被栓塞而栓塞了下級血管即血管交通支，減少子宮壞死風險。因此明膠海綿是比較理想的栓塞劑，明膠海綿是一種中效栓塞劑，栓塞子宮動脈14～19天后吸收血管復通。栓塞應選擇從出血動脈末梢開始栓塞至出血動脈主干的血管網式點狀栓塞發揮止血最大效果。孕晚期受增大的子宮影響，子宮動脈走形形態會發生變化，由原來自髂內動脈發出沿盆壁向下內走形改變為向外反折向外上，扭曲程度增大，超選子宮動脈難度明顯增加，不宜強行進入，導管頭進入子宮動脈開口即可，避免子宮動脈痙攣破裂、動脈夾層發生，而影響子宮動脈栓塞。危重患者可行髂內動脈前干或經驗髂內動脈栓塞。栓塞與術者經驗、熟練、技巧，以及子宮動脈超選難易程度、病情危重等綜合考慮，以快速栓塞止血為目的。

子宮動脈雙側栓塞術近期療效顯著、穩定，易被患者接受。已有研究顯示介入治療對患者卵巢功能影響是輕微短暫可逆的[2]。卵巢動脈和子宮動脈卵巢支是卵巢主要供應血液。使用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈雙側，而子宮動脈卵巢支、卵巢動脈避免栓塞，卵巢血供暫時減少不明顯，因此該術式對卵巢功能影響較小。

總之，子宮動脈介入栓塞治療產后大出血有優越于保守治療和外科止血的效果，具有療效快、安全性高、創傷小、并發癥少，易為患者接受的一種治療方法，減少因子宮切除對育齡女性生理心理影響，保留生育功能，解除患者心理上的痛苦。是一種微創前途良好值得推廣的方法。