保留括約肌瘺管潛剝術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的療效觀察

洪中華 陳會(huì)林 欽夢(mèng)婷 陳宏美 王啟 尹和宅*

肛瘺是肛周常見感染性疾病之一，發(fā)病率達(dá)10~21/萬人，男性是女性發(fā)病率的2~6倍，多發(fā)于30~40歲［1］。肛瘺可分為單純性和復(fù)雜性肛瘺，單純性肛瘺可采用肛瘺切開或切除術(shù)治療；但對(duì)于復(fù)雜性肛瘺如盲目切開，肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)較高。作者應(yīng)用保留括約肌瘺管潛剝術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年3月本院腺源性復(fù)雜性肛瘺97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)《肛瘺臨床診治指南（2006版）》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為非特異性感染的復(fù)雜性肛瘺；（2）無手術(shù)禁忌證；（3）瘺管穿過外括約肌>1/3；（4）簽定同意書，接受后期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有影響傷口愈合潛在疾病，如糖尿病、炎性腸病、慢性腹瀉、腫瘤放化療等；（2）合并重要臟器嚴(yán)重疾病；（3）不能經(jīng)受MRI檢查或有造影劑過敏者。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組49例，男44例，女5例；平均年齡（40.5±12.6）歲；平均發(fā)病時(shí)間（11.3±6.6）個(gè)月，采用保留括約肌瘺管潛剝術(shù)。對(duì)照組48例，男26例，女22例；平均年齡（38.3±11.5）歲，平均發(fā)病時(shí)間（9.7±7.3）個(gè)月，采用肛瘺低位切開高位掛線術(shù)。兩組術(shù)前基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者均接受術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前、術(shù)后隨訪均行肛管壓力測(cè)定；為評(píng)估肛瘺的類型和復(fù)雜性，均行肛周增強(qiáng)MRI檢查。術(shù)前禁食禁飲，常規(guī)備皮，術(shù)前采用80 ml開塞露灌腸，均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取膀胱截石位。（1）對(duì)照組：采用肛瘺低位切開高位掛線術(shù)。術(shù)前常規(guī)擴(kuò)肛，指診明確瘺管走向及與括約肌關(guān)系，F(xiàn)erguson（弗格森）拉鉤暴露肛門，自外口注射雙氧水，明確內(nèi)口，電刀標(biāo)記；探針自外口緩慢探入，沿瘺管走行向肛內(nèi)探入，左手食指肛內(nèi)做引導(dǎo)，從內(nèi)口處穿出，結(jié)合術(shù)前肛周MRI了解瘺管走形，如為低位肛瘺則行瘺管完整切開。如為高位肛瘺則對(duì)低位組織切開，對(duì)于高位括約肌采用橡皮筋掛線，每周緊線至橡皮筋脫落。如合并多支或肌間拓展瘺管，分別予切除。術(shù)后常規(guī)抗炎5 d，換藥2次/d，換藥前應(yīng)用郭氏苦柏方洗劑（苦參20 g，黃柏15 g，五倍子 15 g，蒲公英20 g，魚腥草10 g，馬齒莧15 g），本院自煎，150 ml/袋，加適量溫水坐浴15 min，溫度37 ℃左右，換藥時(shí)碘伏紗條保護(hù)創(chuàng)面。（2）觀察組：采用保留括約肌瘺管潛剝術(shù)。術(shù)中探查內(nèi)口位置等方式均與對(duì)照組相同。緊貼外口為中心做圓形切口，愛麗絲鉗夾外口及部分瘺管，術(shù)中通過牽拉試驗(yàn)明確瘺管走形及與括約肌關(guān)系，沿瘺管走行隧道式潛剝至外括約外緣，后在對(duì)應(yīng)內(nèi)、外括約肌間溝外緣作2~3 cm弧形切口，將外側(cè)瘺管翻轉(zhuǎn)至括約肌間平面，牽引充分暴露肛門，通過牽拉明確內(nèi)口，經(jīng)肛切開黏膜及內(nèi)括約肌，充分游離切除肌間瘺管，切口呈V型，電刀沿著V型黏膜帶內(nèi)括約肌向上游離1~2 cm，3-0可吸收間斷修補(bǔ)缺損括約肌，稀釋雙氧水、0.9%氯化鈉沖洗，碘伏消毒，用愛麗絲鉗自切口正中向下牽拉至外括約肌內(nèi)側(cè)緣以無張力為度，3-0可吸收線自V型切口頂部?jī)蓚?cè)分別將黏膜、內(nèi)括約肌縫合至對(duì)應(yīng)外括約肌皮膚處，充分將括約肌間隙縫合閉合，食指探查以肛內(nèi)黏膜縫合平順為宜，碘伏紗條填塞以保護(hù)創(chuàng)面。如有多根瘺管或多個(gè)內(nèi)口可采取同樣方式切除。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等情況。（2）比較兩組肛管靜息壓及最大收縮壓變化。（3）疼痛程度評(píng)分采用VRS分級(jí)法［3］，結(jié)合術(shù)后患者疼痛的實(shí)際情況，自擬疼痛量表：0分：患者無自覺疼痛癥狀；1分：患者創(chuàng)面間歇性疼痛，程度較輕且能夠忍受，不影響正常生活及睡眠；2分：患者創(chuàng)面持續(xù)性疼痛明顯，無法忍受，需要口服止痛藥，睡眠受影響；3分：患者創(chuàng)面疼痛持久且劇烈，完全不能忍受，可伴有被動(dòng)體位，需靜脈使用止痛劑，不能睡眠。

1.4 療效評(píng)價(jià) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］以肛瘺主癥改善情況為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治愈：創(chuàng)面流濃水、疼痛、皮膚瘙癢等癥狀消失，內(nèi)、外口及上皮化瘺管消失，創(chuàng)面愈合。好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面流濃水、疼痛、皮膚瘙癢等癥狀改善，內(nèi)、外口及上皮化瘺管縮小，創(chuàng)面未愈。未愈：創(chuàng)面流濃水、疼痛、皮膚瘙癢等癥狀及內(nèi)、外口及上皮化瘺管均無明顯改善。隨訪3個(gè)月后傷口未愈及好轉(zhuǎn)均視為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后資料比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后資料比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛（VRS）評(píng)分比較（±s）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛（VRS）評(píng)分比較（±s）

組別 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第21天 觀察組 3.42±0.97 2.10±0.61 1.23±0.24 0.87±0.16 對(duì)照組 3.67±1.02 2.50±0.84 1.80±0.12 0.95±0.24 P值 0.22 0.01 0.01 0.06

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后肛管壓力變化比較 見表3。

表3 兩組治療前、后隨訪3個(gè)月后肛管壓力比較（±s）

表3 兩組治療前、后隨訪3個(gè)月后肛管壓力比較（±s）

組別 觀察組 對(duì)照組 P值 術(shù)前平均肛門靜息壓（mmHg） 74.30±9.30 75.70±8.50 0.44 術(shù)后平均肛門靜息壓（mmHg） 71.40±8.10 65.60±7.40 0.01 P值 0.10 <0.01術(shù)前肛門最大收縮壓（mmHg） 108.40±9.10 112.30±10.70 0.56 術(shù)后肛門最大收縮壓（mmHg） 106.50±9.60 101.80±11.40 0.03 P值 0.32 <0.01

3 討論

肛瘺，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱為“肛漏”，本病多為肛癰潰后，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)，局部氣血運(yùn)行不暢，日久釀生膿腫，潰后余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，遷延不愈，日久成漏。故中醫(yī)治療多采用清熱解毒、活血祛濕為主的內(nèi)、外治法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于低位或單純性肛瘺行肛瘺切開術(shù)是無爭(zhēng)議的［5］；但對(duì)于高位或復(fù)雜性肛瘺的最佳手術(shù)策略仍在爭(zhēng)論中，其核心是基于瘺管的復(fù)雜性、深度和瘺管對(duì)括約肌的影響而實(shí)施手術(shù)。近年來，各種肛瘺微創(chuàng)化術(shù)式成為新熱點(diǎn)，主要包括括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）、直腸推進(jìn)皮瓣、瘺管激光閉合技術(shù)（FiLac）、視頻輔助肛瘺治療（VAAFT）及肛瘺栓等治療，但不可否認(rèn)隨著時(shí)間的推移，其復(fù)發(fā)率并未達(dá)到最初的期望［6-9］。作者采用留括約肌瘺管潛剝術(shù)，術(shù)中采取經(jīng)肛括約肌間和肌外雙入路的方式，對(duì)內(nèi)采用經(jīng)肛門切開內(nèi)口和括約肌間隙感染灶充分切除，對(duì)外括約肌隧道式潛剝游離裸化，保留外括約肌，避免肛門畸形；同時(shí)采用縫合技術(shù)，使肛內(nèi)開放創(chuàng)面變成閉合性創(chuàng)面，可以明顯減少術(shù)后排便及換藥的痛苦。觀察組患者愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)情況均優(yōu)于對(duì)照組。肛門壓力比較方面，觀察者術(shù)后靜息壓、最大收縮壓均高于對(duì)照組，術(shù)后第3、7天疼痛積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后使用中藥熏洗，借助熏蒸時(shí)產(chǎn)生的藥力和熱力達(dá)到創(chuàng)面，助氣行血，加速氣血經(jīng)脈運(yùn)行，減輕創(chuàng)面局部水腫、疼痛和縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間的作用［10］。方中苦參、黃柏具有清熱燥濕，五倍子收斂化濕，蒲公英、魚腥草、馬齒莧具有清熱解毒功效。現(xiàn)代藥理研究顯示黃柏、苦參中有效成分黃柏醇、苦參堿具有抗菌消炎的效用［11］；五倍子內(nèi)含的鞣酸能促進(jìn)神經(jīng)末梢蛋白質(zhì)沉淀，產(chǎn)生局部麻醉止痛作用；蒲公英為中醫(yī)外科瘡瘍良藥，具有有很好的抗菌作用［12］；馬齒莧含有維生素A樣物質(zhì)、魚腥草含有的魚腥草素均具有擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)創(chuàng)面組織再生功效［13］。