老年科患者感染病原菌分布及耐藥性分析

范加琳 陳衛豐 王燕 周大金 趙龍友*

抗菌藥物是臨床治療感染性疾病的主要藥物，是我國臨床應用最廣泛的一類特殊藥物［1］，合理使用可以治療疾病，為人類健康事業服務；而不合理應用或濫用，將導致細菌產生耐藥性與耐藥菌感染流行。據統計，2017年我國>65歲老年人口達到1.6億人，占全世界老年人口的20%［2］。由于老年人基礎疾病多，免疫功能差，合并各種感染的機會較多，因此老年人群感染性疾病的發病率也在不斷上升［3］。此外，由于老年人群對藥物的敏感性相對較差，常導致抗菌藥物劑量增加，治療時間延長，更易導致耐藥菌群的出現，本文分析老年科住院患者病原菌種類及耐藥性，為合理使用抗菌藥物提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至12月老年科住院患者318例（年齡>65歲），其中男161例，平均年齡（82±7.5）歲；女157例，平均年齡（83±8）歲，共計733份送檢標本（剔除同一患者、同一時間、相同部位等重復送檢標本）。

1.2 病原菌鑒定與藥敏試驗 按照《全國臨床檢驗操作規程》的要求對標本進行接種、培養、分離，采用KB法（試劑采用溫州康泰生物科技有限公司藥敏試劑）及自動化儀器法（儀器采用梅里埃VITEK2 COMPACT 60全自動微生物鑒定藥敏儀）。操作方法和判斷標準嚴格按照美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）（2019版）標準執行。質控菌為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統計學方法 采用WHONET5.6軟件進行數據統計分析。

2 結果

2.1 病原菌分布及構成比 2019年老年科共檢出病原菌624株，其中痰液分離375株，尿液分離179株，血液分離36株，咽拭子分離1株，分泌物分離29株，糞便分離4株。其中革蘭陰性菌459株（73.6%），以大腸埃希菌（111株，占比17.8%）、肺炎克雷伯菌（102株，占比16.3%）、銅綠假單胞菌（67株，占比10.7%）為主；革蘭陽性菌145株（23.2%），以金黃色葡萄球菌（69株，占比11.1%）、屎腸球菌（27株，占比4.3%）、糞腸球菌（13株，占比2.1%）為主。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析 大腸埃希菌對頭孢唑林的耐藥率94.6%，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、環丙沙星和左氧氟沙星、頭孢曲松的耐藥率均>60%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、阿米卡星的耐藥率<5%，其中對厄他培南的耐藥率為0%。肺炎克雷伯菌對頭孢唑林的耐藥率97.2%，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、環丙沙星耐藥率均>60%，對阿米卡星和慶大霉素耐藥率<5%。銅綠假單胞菌對頭孢唑林的耐藥率為100%，對頭孢曲松的耐藥率為86.7%，對阿米卡星的耐藥率為0%。奇異變形菌對頭孢唑啉和亞胺培南的耐藥率為100%，對環丙沙星、左氧氟沙星、氨芐西林的耐藥率均>60%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南、阿米卡星的耐藥率均在<5%，其中對阿米卡星的耐藥率為0。鮑曼不動桿菌對大部分常用抗菌藥物的耐藥率>60%，其中對頭孢唑林的耐藥率為100%，對阿米卡星的耐藥率為0%。見表1。

表1 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析 金黃色葡萄球菌對青霉素G、苯唑西林、左氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星的耐藥率均>70%，其中對青霉素G的耐藥率為100%，對喹奴普丁/達福普汀、利福平、替加環素、萬古霉素、呋喃妥因的耐藥率為0。屎腸球菌與糞腸球菌對大部分常用抗菌藥物的耐藥率>70%。見表2。

表2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

近年來，細菌耐藥危機日趨嚴峻，已經成為全球范圍的重大公共安全問題，嚴重危害人類的健康和生態環境。在過去70年里，中國>65歲上老年人口逐年上升，從1949年的4.15%上升至2019年的12.63%，預計到2049年將達到總人口30%［4］。年齡是公認的感染危險因素，隨著老年人年齡的增長，機體免疫功能隨之下降，導致老年人病原菌感染的風險增加，抗菌藥物的使用也隨之增加。目前常見抗菌藥物有青霉素、頭孢菌素等，其中頭孢菌素已經更新到第四代，抗菌效果更為理想。但對老年人需要考慮較多因素，以免出現應用效果不理想，或不良反應較多，損傷患者身體機能的情況。由此可見個體化的抗菌藥物治療對老年人非常重要。

本資料中，檢測的病原菌以革蘭陰性菌為主，占73.6%，革蘭陽性菌占23.2%，真菌占3.2%。這與2018年全國細菌耐藥監測報告的結果接近［5］。革蘭陰性菌中，常見腸桿菌屬大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對氨芐西林和頭孢唑林的耐藥率>70%，對喹諾酮類抗菌藥物（環丙沙星、左氧氟沙星）也具有較高的耐藥率，但肺炎克雷伯菌對左氧氟沙星的耐藥率明顯低于大腸埃希菌，這可能與病院菌耐藥機制有關［6］；對亞胺培南、厄他培南較敏感，對阿米卡星最敏感，但由于老年人腎功能下降，不太推薦氨基糖苷類藥物，目前首先推薦亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物治療，這與李麗華、張小團等研究結果相似［7-9］。銅綠假單胞菌對頭孢唑林和頭孢替坦的耐藥率均達100%，對阿米卡星的耐藥率0%，鮑曼不動桿菌除對阿米卡星敏感外，對其他抗菌藥物均有較高的耐藥性。銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌作為病房常見革蘭陰性菌與既往研究相符［10-11］，且常具有嚴重的多重耐藥趨勢［12］。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌由于產生大量β-內酰胺酶及青霉素結合蛋白2a，造成對β-內酰胺類藥物的耐藥率較高［13］，其對青霉素G的耐藥率為100%，尚未發現利福平、萬古霉素、替加環素、呋喃妥因耐藥的菌株。屎腸球菌與糞腸球菌對大部分抗生素的都具有耐藥性，對萬古霉素、替加環素都敏感，而糞腸球菌對大部分抗生素的耐藥率低于屎腸球菌。以上耐藥性研究發現老年患者抗菌藥物耐藥的現象十分普遍且嚴重。主要原因可能是與年輕人群相比，大部分老年人患有多種慢性病，人體免疫功能隨著年齡的增長而逐漸下降，使得老年人更加容易遭受病原菌的感染；加上老年人群經常反復使用抗菌藥物，無限制、頻繁和不適當使用抗生素也會產生更多的多藥耐藥性細菌［14］。因此，為避免出現耐藥性，必須定期檢查抗生素敏感性以選擇有效的治療方案，根據藥物敏感性調整用藥，并結合老年人自身基礎性疾病進行個體化治療。

綜上所述，老年患者病原菌主要為革蘭陰性菌，其次為革蘭陽性菌和真菌。檢出的病原菌中耐藥菌較多，臨床醫師應加強老年患者病原菌及其耐藥性檢測，以指導臨床合理應用抗菌藥物，改善疾病預后。