乳腺導管內癌微浸潤的危險因素分析

羅華 楊歐歐 何俊玲 藍天 胡祖健

隨著乳腺鉬靶篩查的普及，包括導管內癌在內的早期乳腺癌患者逐漸增加，導管內癌（DCIS）約占新發乳腺癌的20%［1］，導管內癌伴微浸潤（DCISM）發病相對少見，但隨著導管內癌占新發乳腺癌比例增高，DCISM檢出率也在增加。有研究［2］認為DCISM是導管內癌發展至浸潤性癌的過渡階段，其生物學行為、臨床處理及預后均存在爭議。關于導管內癌發生微浸潤危險因素的研究較多，但不同文獻報道的研究結論并不一致［3］。列線圖（Nomogram）是一種基于算法的圖形計算工具，可借助Logistic回歸或Cox比例風險回歸模型對多個變量之間函數關系進行定量分析可視化。本文分析DCIS發生微浸潤的危險因素，并建立列線圖預測模型，評估DCIS發生微浸潤的風險，為臨床醫師選擇合理治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月至2016年12月本院DCIS及DCISM患者221例，排除新輔助化療患者，所有患者術前行乳腺超聲和乳房鉬靶X線攝片檢查，經手術病理證實。

1.2 方法 （1）資料收集：① 患者一般資料：年齡、絕經狀況、臨床是否存在可觸及腫塊、病灶大小；②影像學資料：乳腺鉬靶、超聲表現；③病理資料：導管內癌組織學核分級、ER、PR、HER-2、Ki-67。所有標本石蠟包埋，連續切片（4 μm厚），HE染色，免疫組織化學染色采用EnVision法，導管內癌組織學分級根據Van Nuys分級方法分為3組，高級別（G3），非高級別伴有壞死（G2），非高級別不伴壞死（G1）。雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）以1%為陽性界值；≥1%的腫瘤細胞核染色判斷為陽性；在有陽性內參對照的情況下，<1%的腫瘤細胞核染色為陰性；免疫組化人表皮生長因子受體（HER-2）（0或+）為HRE-2陰性，HER-2+++為HER-2陽性；HER-2++為不確定；Ki-67以>14%作為Ki-67高表達界值。（2）治療方法：包括手術治療、放射治療和內分泌治療。其中乳房手術方式包括單純乳房切除或保乳手術，腋窩手術方式包括前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃；保乳患者常規行放射治療；內分泌治療包括他莫昔芬和芳香化酶抑制劑，所有患者均未行術后輔助化療。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。采用R語言3.6.0統計軟件中rms包構建列線圖預測模型。應用受試者工作特征曲線（ROC）下面積，評估各預測因素及列線圖預測模型的預測能力。

2 結果

2.1 導管內癌伴微浸潤與單純導管內癌臨床病理特征比較 見表1。

表1 導管內癌伴微浸潤與單純導管內癌臨床病理特征［n（%）］

2.2 導管內癌發生微浸潤的危險因素分析 見表2。

表2 導管內癌伴微浸潤單因素和多因素Logistic回歸分析

2.3 列線圖預測模型的建立及驗證 將通過Logistic回歸納入的4個風險因素構建導管內癌伴微浸潤發生的列線圖模型（見圖1），對每一個風險因素進行賦值。核分級為高級別100分，臨床存在可觸及腫塊58分，腫塊直徑≥2 cm 48分，鉬靶表現為鈣化或腫塊伴鈣化40分，通過對每個危險因素單項評分相加得到總分，總分所對應的值即為模型預測導管內癌伴微浸潤發生風險。對列線圖預測模型進行Bootstrap自抽樣內部驗證，重復抽樣1000次后，C-index值為 0.816，模型具備較好的區分度。校正曲線顯示列線圖模型導管內癌發生微浸潤發生風險與實際導管內癌發生微浸潤風險平均絕對誤差為0.033，具備較好的一致性（見圖2）。

圖1 導管內癌發生微浸潤的列線圖模型

圖2 列線圖模型預測導管內癌伴微浸潤風險內部驗證的校準曲線

2.4 列線圖預測模型的評價 通過繪制ROC曲線（見圖3）對各項風險因素及列線圖模型的預測能力進行評價，結果顯示：核分級為高級別、臨床存在可觸及腫塊、腫塊直徑≥2 cm、鉬靶表現為鈣化或腫塊伴鈣化預測導管內癌伴微浸潤發生的AUC分別為0.719、0.647、0.686和0.589，列線圖預測模型的AUC為0.811（95%CI：0.752~0.870），較其他單項危險因素具備更好的預測性能。

圖3 列線圖模型預測導管內癌伴微浸潤風險的ROC曲線

3 討論

DCISM以乳腺間質中出現單個或多個獨立的鏡下浸潤灶且浸潤灶最大徑≤1 mm為特征，當存在多處微浸潤灶時，只計最大病灶［4］。DCISM約占所有導管內癌的10%~20%，約占所有乳腺癌的1%［5］，本資料DCISM患者占同期所有導管內癌27.7%，略高于國外文獻報道。和DCIS相比，DCISM更易觸及乳房腫塊，研究報道［6］19%~56.1%的DCISM可觸及乳房腫塊，本資料中82.3%的DCISM患者可觸及腫塊，52.8%的DCIS可觸及腫塊，DCISM臨床可觸及乳房腫塊比例更高（P<0.001）。研究發現［7］微浸潤的發生與導管內癌病灶的大小相關，病灶越大伴發微浸潤風險越大。SILVERSTEIN等［8］報道208例導管內癌患者，腫塊<0.5 cm、0.6~1.0 cm、1.1~2.0 cm、2.1~4.9 cm、>5 cm，出現微浸潤的幾率分別為3%、6%、18%、17%、23%。本資料結果顯示，腫塊>2.0 cm時，導管內癌伴微浸潤的占比為67.7%，而DCIS占比僅為31.4%（P<0.001），提示腫塊越大，導管內癌伴微浸潤可能越大。導管內癌鉬靶表現無特異性表現，腫塊伴鈣化在DCISM更常見，62例DCISM中，62.9%鉬靶發現鈣化，其中21%為腫塊伴鈣化；而159例DCIS中，44%鉬靶發現鈣化，其中10.7%為腫塊伴鈣化，無論是鈣化還是鈣化伴腫塊的占比，DCISM組均高于DCIS組，差異有統計學意義（P<0.05）。本組所有患者均行超聲檢查，46例（74.2%）DCISM超聲發現腫塊，106例（66.7%）DCIS超聲發現腫塊，DCISM組較DCIS組超聲更易發現腫塊。余科達等［9］報道DCISM或伴浸潤者病灶更大，核分級更高；PADMORE等［10］報道核分級為高級別在DCISM中更常見。既往研究［6-7］發現DCISM中導管內癌成分為粉刺型的比例明顯高于DCIS，認為病理類型存在粉刺樣壞死是發生微浸潤的危險因素。本資料顯示，核分級為高級別者微浸潤發生率明顯高于低級別和中級別者（P<0.001），提示核分級為高級別與微浸潤的發生存在相關性。研究發現［11］DCIS在腔面型乳腺癌比例高于DCISM，DCISM在三陰性型和HER-2陽性型比例高于DCIS。有研究認為［9］ER陰性腫瘤細胞在早期浸潤起重要作用，與DCIS相比，DCISM的ER陽性率更低，分別為69.9%和58.4%［11］。文獻報道［12］HER-2在DCISM中過表達為53.6%，高于DCIS；Ki-67指數與腫瘤增殖能力相關，DCISM中Ki-67指數也高于DCIS。

研究顯示高組織學分級［3］、腫瘤直徑大［13］、粉刺樣壞死［14］可能是導管內癌發生微浸潤的危險因素；也有研究認為臨床可觸及腫塊與導管內癌發生微浸潤相關［15］；此外，分子生物學指標ER、PR、HER-2、Ki-67可能與微浸潤的發生有相關性［16］。本資料結果顯示，導管內癌發生微浸潤的預測因素包括：核分級為高級別、臨床可觸及腫塊、腫塊直徑≥2 cm、鉬靶表現為鈣化或腫塊伴鈣化，并建立基于這4項獨立預測因素的導管內癌發生微浸潤風險的列線圖預測模型，列線圖預測模型與微浸潤發生相關，C-index指數為0.816，表明該列線圖模型是可以對導管內癌發生微浸潤風險進行有效評估的預測系統。該模型ROC曲線下面積為0.811，預測能力較強。