ICU護理信息系統(tǒng)的研發(fā)與應用

毛秀英 牟寶華*

ICU集中醫(yī)院危重患者、先進儀器及經驗豐富的護士，重癥監(jiān)護護理記錄單具有評估內容多、專科性強、記錄全面、隨時記錄等特點，既往普遍采用手工記錄方式，不僅易出錯，部分護士的字跡潦草可能導致識別困難，影響護理安全及護理文書質量，同時減少護士床旁護理時間，增加紙張浪費。2018年8月本院重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員聯(lián)合信息科、護理部、設備科自主研發(fā)出一套數字化護理文書系統(tǒng)，將其應用于臨床，在應用過程中不斷優(yōu)化、完善，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月前本院ICU收治的患者60例為對照組，男35例，女25例，平均年齡（45.5±8.5）歲。外科疾病40例，內科疾病20例。選取2018年8月后ICU收治的60例患者作為觀察組，男38例，女22例，平均年齡（47.5±7.8）歲。外科疾病45例，內科疾病15例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)手工記錄方式。觀察組采用符合本院ICU護理工作的信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)研發(fā)過程：（1）制訂檢索策略，進行全面的文獻檢索。采用美國霍普金斯證據等級與質量評價方法對相關的文獻進行等級與質量評定，充分了解國內外ICU信息系統(tǒng)研究應用情況，比較各系統(tǒng)各自的優(yōu)缺點；（2）結合本院臨床護理實際需求，組建專家小組，通過小組討論，專家組論證，設計重癥監(jiān)護護理記錄模版；（3）小范圍模版試用、改進并逐步推廣至全科；開發(fā)數據端口，自動化數據采集應用，實現(xiàn)重癥護理記錄單中信息整合；（4）自動采集患者基本信息、體征參數、與醫(yī)院現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng)共享、融合。主要內容：（1）重癥監(jiān)護護理記錄模版：為方便檢索，減少遺漏，分危重癥首頁與危重癥表單2個目錄呈現(xiàn)，危重癥首頁內容分五大板塊，均能以超鏈接方式呈現(xiàn)具體評估內容。具體包括：①一般評估記錄：包括過敏史及過敏反應表現(xiàn)、現(xiàn)服藥史、重大疾病史及手術史、入科診斷4項 。②?？圃u分：包含譫妄評定量表（CAM-ICU）、重癥監(jiān)護疼痛評分（CPOT）、疼痛數字評價量表、鎮(zhèn)靜程度評估（RASS）、壓瘡危險因素評估5項。各評估表單均在專家小組的共同商討下，導入符合臨床科學的量表，設計符合需求的模版，并轉換成計算機語言進行植入，護士能依據各導圖或量表準確評估。③基礎評估：包含生命體征評估、基礎護理評估、重癥患者護理系統(tǒng)評估3項。其中生命體征評估欄能自動導入至體溫單等實現(xiàn)與醫(yī)師共享，基礎護理單評估后能自動導出，計算導管相關敏感指標，系統(tǒng)評估欄護士能根據專家組設定的準確、規(guī)范選項進行評估記錄。④特殊評估記錄：包括呼吸機參數記錄、輸血護理評估記錄、血液凈化護理記錄、主動脈球囊反博護理記錄、PICCO護理記錄5項。⑤檢驗鏈接：包括檢驗報告、超聲報告、檢查報告、血氣分析、心電圖報告5項，護士可隨時選取各報告中有意義數據整合至護理記錄單。（2）信息采集：開放接口，信息科采用美國太空廠家智慧服務系統(tǒng)軟件進行數據收集，護士嚴格對數據進行挑選，對時間和報警值進行設置，使系統(tǒng)可以實時預警提醒，并在重癥監(jiān)護護理記錄單中導入。（3）信息整合與應用：與現(xiàn)有的移動護理信息系統(tǒng)對接，醫(yī)囑信息達到同步，通過個人數字助手（PDA）實現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)管理，執(zhí)行醫(yī)囑時間及簽名均能客觀呈現(xiàn)。對于進出量等必須手工輸入的內容，在危重癥表單中設立單患者醫(yī)囑執(zhí)行單子目錄，手工輸入，自動統(tǒng)計并提交到護理記錄單與體溫單。結構化采集患者的基本信息、體征參數等，與醫(yī)院現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng)如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）等進行集成，實現(xiàn)患者基本信息、檢查檢驗結果、醫(yī)囑、體征、護理文書的共享。（4）護理排班系統(tǒng)：設計護理排班系統(tǒng)，可實現(xiàn)排班電子化，自動計算工作時間、積休、統(tǒng)計夜班等功能，通過各班次職責界定，計算臨床護士直接服務患者工作時數等敏感指標。

1.3 觀察指標 （1）比較系統(tǒng)使用前后新患者收治時護士記錄監(jiān)護信息所需時間，每班次護理記錄書寫總時間；（2）比較兩組患者數據信息的準確性與護理病歷整體質量；（3）系統(tǒng)應用后測評醫(yī)護人員的滿意度：問卷由護士長負責發(fā)放統(tǒng)計，共發(fā)放140份，回收140份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 系統(tǒng)使用前后完成護理記錄所需要時間比較 見表1。

表1 系統(tǒng)使用前后完成護理記錄所需要時間比較［min，（±s）］

表1 系統(tǒng)使用前后完成護理記錄所需要時間比較［min，（±s）］

注：與應用前比較，*P<0.01

組別 n 新患者收治時護士記錄時間 護理記錄書寫總時間/班應用前 20 30.5±7.6 68.2±9.8應用后 20 20.4±3.2* 30.5±4.3*

2.2 系統(tǒng)使用前后患者數據統(tǒng)計準確率與護理病歷整體質量比較。見表2。

表2 系統(tǒng)使用前后患者數據統(tǒng)計準確率與護理病歷整體質量比較

2.3 系統(tǒng)使用后醫(yī)護人員滿意度 見表3。

表3 系統(tǒng)使用后醫(yī)護人員滿意度（%）

3 討論

ICU護理信息系統(tǒng)是利用信息技術、計算機技術和網絡通信技術對護理管理和業(yè)務技術信息進行采集、存儲、處理、傳輸、查詢，以提高護理管理質量為目的的信息系統(tǒng)，信息化普及程度間接反映醫(yī)院的管理思路及方法的先進性。其將數字智能設備與網絡﹑系統(tǒng)集成技術﹑系統(tǒng)應用整合并進行一體化管理，實現(xiàn)數據自動采集﹑關聯(lián)與共享［1-5］?？梢酝ㄟ^手機短信或APP方式將患者檢驗檢查與監(jiān)護數據等相關信息發(fā)送至醫(yī)護人員手機，實現(xiàn)對患者病情實時監(jiān)控管理功能［6-7］。通過信息化方法實現(xiàn)實時監(jiān)控各項敏感指標，為醫(yī)護人員運用各項數據，提供科學化管理指明方向［8-11］。

ICU護理信息系統(tǒng)的應用具有以下優(yōu)點：①系統(tǒng)貯存大量不同病種模板，使各種數據自動導入，節(jié)省護理文書的書寫時間，并提高護理文書的整體質量。系統(tǒng)使用后完成新患者收治時記錄監(jiān)護信息所需時間與每班次護理記錄書寫總時間，比應用前明顯縮短。兩組患者數據統(tǒng)計準確率與護理病歷整體質量明顯提高。自系統(tǒng)研發(fā)應用以來，護理人員將原本書寫文書的時間，用于患者的會陰護理、口腔護理、褥瘡護理、各種引流管護理等日常護理工作中，并有足夠的空余時間學習專業(yè)相關的護理知識；②系統(tǒng)應用后，節(jié)省部分護理人力資源，原本護士用于護理文書書寫需要手工記錄，完善的、功能強大的系統(tǒng)可以明顯縮短護理文書的書寫時間。我國護理人力資源相對短缺，工作效率的提高對護理人力資源的短缺現(xiàn)狀改善至關重要；③提高護理質量和醫(yī)護滿意度。既往醫(yī)護間不滿意的原因可能為護士書寫字跡潦草，手動繪制體溫單出錯，醫(yī)囑執(zhí)行漏簽名等問題，而系統(tǒng)的應用解決了上述矛盾，減少醫(yī)護矛盾，從而提高護理質量和醫(yī)護滿意度；④提高各護理人員的業(yè)務水平，緩解ICU護理人員的工作壓力。各子系統(tǒng)間的自動導入、圖形的自動生成、數據的共享，可以使護士有更多的時間用于患者的健康教育，并有充分的時間學習專業(yè)相關的專業(yè)知識和專研各儀器設備的正確運用。

綜上所述ICU數字化護理信息系統(tǒng)的研發(fā)與應用能有效保障患者基本信息來源唯一，保障患者身份準確性，能夠自動準確提取、整合、共享信息，保證臨床決策的針對性和連續(xù)性，能有效收集各項敏感指標，實現(xiàn)科學化采集數據指導臨床工作。同時系統(tǒng)可以減少護理記錄所需要時間、提高護理記錄的書寫質量，且避免因人工書寫錯誤重復抄寫導致的紙張浪費；電子表格的應用與數據的整合也可為臨床科研提供數據；并可提升醫(yī)護人員滿意度、提高醫(yī)療質量。