基于多學科協助的綜合護理模式對干燥綜合征患者的影響

金妙娟 杜紅衛* 凌小珍 耿靜 唐霞偉 徐劍文

干燥綜合征（SS）是一種臨床常見的自身免疫性疾病［1］，主要表現為口、眼干燥，也可引起關節炎、肌痛、皮疹及多系統內臟損害［2］。由于干燥綜合征病程長，遷延不愈，越來越多患者出現慢性疼痛、睡眠障礙、疲勞無力、焦慮抑郁等問題，使患者的生活質量明顯下降［3］。因其生理、心理方面的特殊性，單一傳統護理模式已無法滿足廣大患者需求，而基于多學科協助的綜合護理模式是近年來出現的新型護理形式，已經在臨床上規模使用，旨在與疾病相關的多個專科組建專業護理團隊，互相配合、通力合作制定出個性化護理方案，以達到最佳的護理效果［4］。作者對SS患者進行多學科協助的綜合護理干預，取得較好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2020年2月本院SS患者96例。納入標準：（1）所有患者均符合2010年干燥綜合征國際分類（診斷）標準；（2）有一定閱讀分析能力基礎，能完成問卷調查并填寫符合要求；（3）自愿參與。（4）年齡18~80歲。排除標準：（1）患有其他嚴重心腦血管疾病或合并其他風濕免疫疾病者；（2）正在使用抗抑郁、抗焦慮等精神心理疾病藥物者；（3）認知行為異常者。（4）因腺體、關節、皮膚、肺部、腎臟、周圍神經、中樞神經、血液系統等器官系統受累有使用激素指征的患者。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。隨機分為觀察組與對照組，各48例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料的比較［n（%）］

1.2 方法 所有患者入組后均給予藥物治療：硫酸羥氯喹200 mg，2次/d、白芍總苷膠囊0.6 g，3次/d治療，由經過相應培訓合格的風濕免疫專科醫師實施，如出現藥物不良反應，酌情減量或停藥，必要時退出本研究。（1）對照組：給予常規護理干預：住院期間包括病情觀察、遵醫囑用藥、健康指導、基礎護理及一般心理護理如耐心傾聽患者訴說，解釋安慰，盡量滿足患者的需求等。出院后至滿4周，每周予以電話隨訪，根據患者反饋情況給予指導幫助。（2）觀察組：觀察組在常規護理干預的基礎上采用基于多學科協助的綜合護理模式進行全方位護理干預。①成立多學科協助的綜合護理干預小組：組長：風濕免疫科護士長；組員：風濕免疫科醫師2名、責任護士5名，眼科、口腔科、皮膚科、血液科等專科護理人員各1名、營養師1名、心理治療師1名。團隊建立微信群，便于團隊溝通交流。② 綜合評估、列出問題：入院時責任護士立即收集患者主客觀資料；采集免疫學相關血指標；使用NRS2002營養風險評估量表進行篩查；填寫綜合醫院焦慮抑郁量表（HADS）、匹茲堡睡眠質量指數問卷（PSQI）、疲勞嚴重量表（FSS）、生活質量量表（SF-36），PSS疾病活動指數（ESSDAI），綜合評估并列出患者需要解決的護理問題，判斷是否需要他科介入，按需提出會診申請。③按需會診，措施落實：組長根據責任護士提出會診需求，聯絡各相關人員開展病情分析會議，責任護士根據各專科建議確定好的個體化護理計劃落實各項護理措施。（1）眼部護理：保持室溫18~21℃，濕度50%~60%。正確用眼，避免長期佩戴隱形眼鏡；避免長時間用電腦、手機及看電視，注意使用電腦時的姿勢，電腦與人眼保持>60 cm，高度放置使視線能保持向下約30°。指導患者眼部熱敷及按摩，2次/d，眼部按摩，3~5 min/次，眼部熱敷，5~10 min/次，溫度40℃左右。干燥明顯時使用0.11%甲基纖維素或人工淚液滴眼，睡前涂眼膏以保護角膜。外出時戴太陽鏡，避免陽光直射。（2）口腔護理：注意口腔衛生，保持清潔、濕潤，口腔潰瘍時用生理鹽水棉球擦洗局部，外涂錫類散。對合并白色念珠菌感染者三餐飯后、睡前制霉菌素漱口液（制霉菌素4片加入生理鹽水250 ml溶解）漱口。避免堅硬食物，使用防齲牙膏，必要時行齲齒修補。（3）皮膚護理：衣褲柔軟、舒適、寬松；洗浴時水溫40~45℃，不宜過冷或過燙，避免使用堿性肥皂，洗浴后使用油質潤膚膏濕潤皮膚；皮膚瘙癢時避免用力搔抓，用指腹輕輕按壓緩解癥狀。陰道干燥女性患者指導性生活時正確使用潤滑劑。（4）血液系統損害護理：血液科專科護士根據患者貧血，白細胞、血小板計數減少具體情況給予針對性的護理指導：貧血患者指導氧氣吸入，合理的休息與活動，減少機體耗氧量；起床或下蹲后緩慢站起以防跌倒。白細胞減少患者嚴防各種感染，不擅自外出；醫護人員做好手衛生，標準預防到位。血小板減少護理重點是預防各種出血：保持情緒穩定；避免劇烈運動、用力咳嗽；保持大便通暢；軟毛牙刷刷牙，勿使用牙簽；避免磕碰；正確輸注血小板。（5）心理治療師負責動態評估患者心理，對抑郁、焦慮者針對性解決具體困擾心理的問題，及時給予鼓勵、疏導、情感支持，實施專科心理干預，如蝴蝶拍、正念冥想等，以增強患者自信心，提高治療依從性。（6）營養師根據患者實際情況制定出個體化食譜，食物宜甘涼滋潤、生津潤燥，以免加重口腔的不適感，并全程監督指導、動態評估患者營養改善情況隨時修訂搭配方案。④動態實施、持續改進：責任護士根據制定的護理計劃進行護理措施的落實，并對護理效果及時跟蹤反饋，護理過程中出現病情變化、疑點難點則匯報組長，組長第一時間聯系相關各專科人員分析病情變化原因，修改護理方案。⑤出院隨訪、答疑解惑：出院時各小組成員針對患者再做系統評估，制定出院后康復隨訪方案。出院后至滿4周期間，責任護士每周電話隨訪，根據患者的反饋情況聯系多學科小組成員給予答疑解惑。

1.3 觀察指標 （1）疾病活動度評價：以歐洲風濕病學會頒布的PSS疾病活動指數（ESSDAI）為依據，對所有PSS患者進行疾病活動度評估并記錄分數。（2）免疫學相關血指標檢測：所有合格受試者晨起空腹采血，檢測超敏CRP、血沉、免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA）水平。（3）焦慮抑郁、睡眠質量及疲勞嚴重量表：綜合醫院焦慮抑郁量表（HADS）：該量表由2個分量表組成，是篩查非精神病性抑郁、焦慮的軀體疾病的最常用工具之一，共分為14 個條目，每個條目0~3分，采用Likert 4級量表評分。每個分量表為0~21分，評分越高，焦慮或抑郁程度越重。量表信效度高，0~7分為正常，8~10分為輕度焦慮（抑郁），11~15分為中度焦慮（抑郁），16~21分為重度焦慮（抑郁）。匹茲堡睡眠質量指數問卷（PSQI）：該量表共由19個自評以及5個他評條目組成，每個條目分別按照0~3分記錄，總分0~21分，評分越高則表明患者的睡眠質量越差。疲勞嚴重量表（FSS）：該量表共計9個條目，每個條目為7等級評分，1為完全不同意，7為完全同意。評分標準：各個條目的平均分≥4分，判斷調查者存在疲乏的程度。生活質量量表（SF-36）：是一種普適性量表，主要從一般健康狀態、情感職能、生理職能、生理機能、軀體疼痛、社會功能、精力以及精神健康8個維度綜合概括參與調查者的生活質量情況，分值越高則患者生活質量越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗；計數資料用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后PSS疾病活動指數（ESSDAI）評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后ESSDAI比較（±s）

表2 兩組干預前后ESSDAI比較（±s）

n 干預前 干預后 t值 P值觀察組 48 11.83±1.88 10.54±1.92 3.123 0.0031對照組 48 12.27±2.02 11.06±1.78 3.443 0.0012 t值 1.098 1.377 P值 0.275 0.172

2.2 兩組患者干預前后免疫學相關血指標水平比較 見表3。

表3 兩組干預前后免疫學相關血指標水平檢測比較（±s）

表3 兩組干預前后免疫學相關血指標水平檢測比較（±s）

注：與對照組干預后比較* P<0.05；與本組干預前比較 # P<0.05

組別 n CRP 血沉 IgG IgM lgA觀察組 48 干預前 2.19±2.01 37.29±7.97 18.01±2.61 1.56±0.73 2.84±0.63干預后 2.07±1.78 27.81±4.78*#16.79±1.71 1.40±0.72 2.79±0.48對照組 48 干預前 1.94±1.54 37.38±8.64 17.19±3.08 1.33±0.71 3.07±0.75干預后 1.81±1.43 30.5±6.86# 16.51±2.35 1.30±0.52 3.03±0.70

2.3 兩組患者干預前后HADS評分、PSQI評分及FSS評分的比較 見表4。

表4 兩組干預前后HADS評分、PSQI評分及FSS評分比較［分，（±s）］

表4 兩組干預前后HADS評分、PSQI評分及FSS評分比較［分，（±s）］

注：同對照組干預后比較* P<0.05；同本組干預前比較 # P<0.05

組別 n HADS-A HADS-D PSQI FSS觀察組 48 干預前 17.68±2.21 17.14±2.17 16.33±2.91 5.75±0.82干預后 15.61±1.85*#15.65±1.78*#14.81±2.76*# 4.86±0.75*#對照組 48 干預前 17.43±2.35 17.02±2.27 16.54±3.10 5.45±1.11干預后 16.73±1.20# 16.56±2.07 16.06±2.70 5.29±1.05

2.4 兩組患者干預前后SF-36評分比較 見表5。

表5 兩組干預前后SF-36比較［分，（±s）］

表5 兩組干預前后SF-36比較［分，（±s）］

注：與對照組干預后比較，* P<0.05；與本組干預前比較， # P<0.05

組別 觀察組 對照組生理機能 干預前 57.81±8.18 55.42±6.67干預后 61.77±8.41* 57.08±5.60生理職能 干預前 23.44±6.12 23.95±7.22干預后 27.08±6.98* 25.00±5.16軀體疼痛 干預前 64.40±10.03 65.15±10.23干預后 71.92±11.64*# 67.06±2.09一般健康狀態 干預前 49.02±4.85 48.83±5.16干預后 54.15±4.47 52.06±7.73精力 干預前 53.33±9.91 54.06±8.42干預后 60.94±8.79*# 56.77±8.72社會功能 干預前 60.94±8.79 60.68±9.29干預后 66.67±6.49*# 62.76±8.35情感職能 干預前 50.69±16.83 49.31±16.83干預后 55.56±15.88 53.47±16.48精神健康 干預前 56.10±10.24 55.58±12.11干預后 63.08±7.44*# 59.17±10.66

3 討論

近年來我國SS的發病率不斷增高［5］，且由于該疾病病程長、病情復雜、目前無法根治，多層面影響患者的正常工作和生活，對患者的情緒心理產生不良影響。有研究顯示SS患者的乏力、抑郁及焦慮狀態較其他慢性疾病突出［6］，66%的SS患者存在不同程度的焦慮、抑郁癥狀，51%的患者睡眠質量較低，肌肉關節疼痛及乏力等不適癥狀嚴重影響患者的生活質量［7］。由此可見生理心理社會因素對疾病和健康的影響已不容忽視，而傳統的護理模式對其他學科護理安全及注意事項了解不全面；對患者的心理、生活質量方面關注極少，存在一定的局限性已不能滿足患者需求。對SS患者采取積極有效的護理干預，減輕痛苦，提升護理質量已迫在眉睫。基于多學科協助的綜合護理模式將傳統經驗式模式轉變為現代化小組決策、協助模式，有效拓展護理的深度和廣度，從方案的制訂到執行，各專家均從各自專業角度提出優質護理建議，給出個性化、精細化、全面化的綜合護理方案，在為患者提供疾病護理同時，更注重患者的負面情緒和生活睡眠質量，符合生物-心理-社會現代醫學模式，是一種優質無縫隙護理，近年來在多種疾病的護理工作中均取得了較好的護理效果［8］。本研究結果顯示干預前觀察組與對照組的ESSDAI評分、免疫學相關血指標水平檢測、HADS評分、PSQI評分、FSS評分、SF-36評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后觀察組的免疫學相關血指標水平檢測中血沉水平、HADS評分、PSQI評分、FSS評分、SF-36評分中生理機能、軀體疼痛、精力、社會功能及精神健康評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明基于多學科協助的綜合護理模式不是簡單的多學科人員聚集，而是將各個學科專業知識進行有效的融合，實現不同學科人員之間的交叉協助和優勢資源互補，能有效緩解SS患者臨床癥狀、抑郁、焦慮等負面情緒，減輕疲勞，提高睡眠質量，在改善生活質量方面具有十分積極的作用，較常規護理模式具有更優的護理效果。