早孕期產前篩查標志物及D-二聚體水平預測母體子癇前期的診斷價值

褚雪蓮 陳益明* 顧琳媛 陳怡潔 謝真 李俐瑤 寧雯雯 汪曉瑩

早孕期產前篩查標志物PAPP-A、Freeβ-hCG和胎兒NT的聯合檢查被廣泛應用于胎兒21三體和18三體產前篩查［1-2］，妊娠期高血壓疾?。℉DP）是一種常見病，約10%孕婦受到影響，如不加以識別和治療，高血壓會導致婦女和嬰兒的不良事件，是全世界孕產婦和圍生期死亡的主要原因之一［5］。子癇前期（PE）是HDP最具有代表性的類型，病因和發病機制至今仍未完全闡明，嚴重威脅著母體及圍生兒的健康，是繼栓塞之后孕產婦死亡的第2大原因［3-4］，D-二聚體（D-D）是纖溶酶介導的纖維蛋白切割的最小片段，在正常妊娠中，D-D濃度隨著妊娠的進展而逐漸增加［5-6］，本研究通過檢測220例PE等HDP和同時期47例正常孕婦的早孕期血清PAPP-A、Freeβ-hCG、D-D和胎兒NT水平水平，并比較不同組間其濃度分布狀況及臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年11月至2019年4月杭州市婦產科醫院就診的孕婦29,096例，經剔除重復檢測結果后，在有血清標本留存的標本資料庫中隨機抽取符合要求的數據267例，其中正常孕婦（順產活產無其它并發癥）47例，GH 126例，PE 53例，SPE 41例。（1）診斷標準：依據HDP診治指南（2015）的診斷標準［7］，按照疾病發展嚴重程度將HDP分為GH、PE和SPE。（2）排除標準：①雙胎或多胎妊娠；②合并慢性高血壓、心臟病、腎病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、結締組織病、血液病等慢性病史；③吸煙；④試管嬰兒；⑤隨訪結果為21、18、13三體以及其他出生缺陷；⑥有免疫治療及輸血史；⑦妊娠期特殊用藥史；⑧資料信息不全；⑨孕婦信息與血清標本不匹配者。本項目經杭州市婦產科醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）試劑和儀器：使用1235自動時間分辨熒光免疫分析系統（美國PerkinElmer公司）進行檢測，配套PAPP-A、Freeβ-hCG試劑盒、增強液、洗液、質標品和標準品（美國PerkinElmer公司），應用RT-6100酶標儀（中國深圳Rayto公司），988洗板機（北京Tianshi公司）；D-D（美國BIM公司）。胎兒頸部透明層（NT）厚度測定采用VolusonE8超聲儀（GE，波士頓，美國）進行超聲檢測。（2）PAPP-A、Freeβ-hCG和D-D樣本檢測：在妊娠第9~13周6天期間，空腹無菌抽取孕婦靜脈血液2~3 ml真空分離膠管內，立即顛倒混勻，3000 r/min離心15 min，30 min后分離血清標本并保存于2 ℃~8 ℃冰箱，于1周內送檢，采用時間分辨熒光免疫分析法（DELFIA），對PAPP-A、FreeβhCG兩項早孕期產前篩查指標檢測后，多余血清標本置于-80℃冰箱儲存。在檢測前將病例組和對照組信息資料與儲存的血清標本進行匹配，血清標本進行低溫離心混勻和批量檢測，采用雙抗體一步夾心法酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測D-D水平。（3）NT厚度測定方法及篩查標準，參照英國胎兒醫學協會標準［8］：經過訓練的醫師根據標準化協議進行超聲檢查，以評估頸部半透明性，以胎兒正中矢狀面圖，并在胎兒自然姿勢時測量；將影像放大，使影像只顯示胎兒頭部及上胸；在皮膚與頸椎上的軟組織間最寬的透明處測量。胎兒NT參考范圍NT厚度<2.5 mm為篩查正常組，≥2.5 mm為篩查異常組。

1.3 統計學方法 采用IBM SPSS 21.0統計學軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示。多組資料間比較用單因素方差分析。采用ROC曲線評價血漿D-D水平對PE的診斷價值，以最大約登指數的界值為推薦截斷值（cut off），P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組孕婦年齡、孕周和體重結果比較 見表1。

表1 各組孕婦早孕期人口基線數據比較

2.2 4組孕婦血清PAPP-A、Freeβ-hCG、D-D和胎兒NT水平比較 見表2、圖1。

表2 各組早孕期血清D-D、PAPP-A、Freeβ-hCG和胎兒NT水平比較

圖1 不同組別孕婦早孕期血清D-D水平情況

2.3 孕婦血漿D-D水平對GH、PE、SPE的診斷價值 見表3和圖2。

表3 D-D對HDP的診斷價值

圖2 D-D對HDP的ROC曲線圖

3 討論

高血壓疾病影響2%~10%的孕婦健康，延遲分娩帶來孕產婦風險，HDP婦女死產的調整風險比（aRR）為3.10（95%CI：2.850~3.370）［9］。在拉丁美洲和加勒比地區，高血壓疾病導致近26%的孕產婦死亡［10］，而早期分娩會增加胎兒風險，因此適當的時機非常重要［11］。因此，早發現、早預防和早治療對HDP是最佳選擇。

本資料結果顯示，GH組、PE組和SPE組D-D水平均高于對照組，組間差異有統計學意義（F=49.798，P<0.001）。隨著高血壓病情進展，孕婦血清D-D水平有逐漸增高的趨勢，提示血纖蛋白形成和血纖蛋白溶解的標志物在子癇前期有顯著意義，與文獻報導一致［12-13］。

本資料結果顯示，對早孕期D-D對GH、PE和SPE的AUC分別為0.781、0.859和0.961，均高于本團隊前期針對晚孕期D-D對GH、PE和SPE的AUC分別為0.560、0.614和0.640的結果［14］。也高于孫黎等［15］研究的早孕期血漿D-D水平預測PE的AUC=0.710（95%CI為0.630~0.790）。本資料中，早孕期D-D對GH、PE和SPE三種疾病的靈敏度和特異度均比較高，其cut off值分別為235.18 ng/ml、287.21 ng/ml和280.17 ng/ml，而周曄等［16］報道的晚孕期cut off值為0.995 mg/L時，其對PE的預測靈敏度為0.958。靳桂香等［17］對晚孕期血漿D-D診斷PE的AUC=0.901（95%CI：0.729~1.000）。當D-D的cut off值0.685 ng/ml時，預測PE的敏感性為0.962，特異性為0.714，表明不同孕齡、不同HDP的不同類型其cut off值判斷水平不同。

本資料結果顯示，GH、PE和SPE組孕婦體重均高于與對照組，差異有統計學意義（F=10.714，P<0.001），表明早孕期體重增加的孕婦后期有發展為GH、PE和SPE的風險，SANTOS等［18］研究認為，孕產婦孕前BMI和妊娠期體重增加在其全部范圍內，與妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病和出生時孕齡較大的風險相關。

總之，早孕期母血清D-D水平與HDP具有相關性和診斷價值，且隨著高血壓病情進展，孕婦D-D水平有逐漸增高的趨勢。不同HDP類型的靈敏度和特異度差異較大，以SPE的靈敏度和特異度最佳。相反，早孕期產前篩查標志物（PAPP-A、Freeβ-hCG和NT）對HDP無診斷價值。