關節(jié)鏡下雙排縫合橋無結修復技術治療老年肩袖損傷的對照研究

劉偉樂，鄭少偉，黎旭，王胤，史占軍，孫春漢，謝福杰，鐘浩博

1.惠州市第一人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516000；2.廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524023；3.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院關節(jié)與骨病外科，廣州 510515

隨著我國人口老齡化的進展，老年人的健康問題越來越得到社會各界的廣泛關注。肩袖損傷是臨床常見疾病，與年齡增長有著密切的關系，是影響老年人身體健康與生活質量的重要因素之一[1]。近年來，關節(jié)鏡在肩袖損傷手術中的應用越來越廣泛，能夠取得較好的臨床治療效果，但長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，仍有不少患者術后會有再撕裂的發(fā)生，成為了困擾臨床關節(jié)鏡醫(yī)生的重要難題[2，3]。目前總體認為雙排縫合橋較單排縫合橋技術更牢靠，但對于無結技術與有結技術的觀點不一致，一些文獻資料支持無結技術在減少手術時間、降低再撕裂率等方面可能有優(yōu)勢，但兩組方法在功能評分、活動能力上差異不顯著。本項目擬從再撕裂率、腱骨愈合、肩關節(jié)功能、ASES 評分、并發(fā)癥發(fā)生率等方面對比這兩種術式在不同程度肩袖損傷中的差異性，多角度分析的結果將為其臨床應用提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集惠州市第一人民醫(yī)院骨科2016年1月至2019年2月期間收治的69例老年肩袖損傷病患者，按隨機數(shù)字表法分為“有結”組（關節(jié)鏡下行雙排縫合橋有結修復技術）35例與“無結”組（關節(jié)鏡下行雙排縫合橋無結修復技術）34例，共69例。臨床研究項目在開展之前經倫理審查委員審查通過，遵循符合赫爾辛基宣言和倫理道德要求，所有患者入組前獲得充分的知情同意。

納入標準：（1）病程≤18個月的慢性損傷患者；（2）能配合復診隨訪及手術治療的患者；（3）理解、認知良好并且生命體征平衡；（4）3個月以上的保守療法無效患者；（5）正常工作和生活有障礙且肩關節(jié)功能受限與疼痛大于6個月；（6）檢查診斷（MRI）的結果是全層肩袖損傷患者；（7）肩關節(jié)活動功能在發(fā)病前正常；（8）年齡≥60歲。

排除標準：（1）用錨釘無法修復縫合，脂肪浸潤在關節(jié)鏡下可見；（2）有肩部臂叢神經損傷史與肩部手術史；（3）肩關節(jié)前方不穩(wěn)；（4）需切斷或固定肱二頭肌長頭腱；（5）需修復固定肩關節(jié)上盂唇后、前部患者；（6）有肩關節(jié)骨性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等合并肩關節(jié)疾病者；（7）伴有嚴重骨損傷、周圍軟組織挫傷、血管神經嚴重損傷患者。

1.2 方法

兩組患者均采取關節(jié)鏡手術，取患者側臥位姿勢，采取全身麻醉后行肩關節(jié)鏡常規(guī)入路操作，對肩峰下間隙與盂肱關節(jié)先行探查，將肩峰下間隙內的關節(jié)滑囊采用刨刀清理，并仔細測量肩袖撕裂的內外向與前后向長度，采用刨刀或射頻對肩袖肌腱組織的破損邊緣進行修正。用抓鉗對肩袖牽拉，觀察其復位與張力大小情況，若發(fā)現(xiàn)張力過大，可對其進行松懈處理。使用磨鉆將肱骨大結節(jié)磨平，直至松質骨發(fā)生滲血，同時縫合肩袖撕裂，使之形成“新月形”撕裂。

無結組：在常規(guī)關節(jié)鏡操作完成后，使用1條藍色縫合線與白色縫合線的2枚內排錨釘在肱骨頭關節(jié)面外側緣置入，使用過線器在距離邊緣2 cm 處打孔，各個錨釘打孔2次，并將每枚錨釘中相同顏色的縫合線依次穿過肌腱；在外側切口將每枚錨釘中相同顏色的一束縫線一段牽出體外，在進行固定打結后，再將另一端牽出。使用錨釘釘孔將體外打結固定的縫合線形成一個雙滑輪牽拉回肩關節(jié)內，并將其固定在復位良好的肩袖組織上，使用打結器將最后的牽拉線打結并固定，并剪斷固定結外的多余縫合線。最后采用無結固定的方式將各錨釘中的另一束縫合線置于肌腱上方，形成縫合橋并將外外排錨釘置入在大結節(jié)外側固定（圖1）。

圖1 使用關節(jié)鏡下行雙排縫合橋無結修復技術修復肩袖損傷術后復查X 線圖像Fig.1 X ray image after operation for elderly rotator cuff injury with arthroscopic double row suture bridge " without knot"repair technology

有結組：在上述關節(jié)鏡操作完成后，將內排錨釘確定最好的預擰入方位后置入愈合區(qū)肋骨邊緣。肩袖縫合采用過線器完成，穿入肩袖斷端近側，固定于骨床內側，肩袖表面縫合打結，外排錨釘放置于肱骨大結節(jié)外緣下約5 mm。縫線穿入外排錨釘前需打結，交叉將縫線壓入內排。縫線距離及松緊度需適當調整，使肱骨大結節(jié)骨床受到肩袖斷端的壓力均勻，肌腱縫合后受力均勻。外排錨釘鎖緊前需要將縫線松緊度適度調整。手術完畢。

術后：兩組患者康復治療應由相同的康復技師實施，在支具輔助下固定、外展患肩。腕關節(jié)、手指關節(jié)的主動伸屈鍛煉在麻醉蘇醒后適當進行，后伸、前屈、外旋、外展等鍛煉應在術后次日進行，鍛煉力度應根據(jù)后期關節(jié)功能的改善逐漸加大。

1.3 評價指標

術前及術后6個月評測肩關節(jié)功能，包括疼痛感、日常生活活動、主動活動范圍以及肌力評分，患者肩關節(jié)功能的評估分別采用以下三種評分標準：（1）加州大學洛杉磯分校肩關節(jié)功能評分（University of California at LosAngeles,UCLA）：≤28分為差，29～33分良，34～35分優(yōu)，總分35分；內容包括患者滿意度、前屈曲力量、前屈曲活動范圍、肩關節(jié)功能、肩關節(jié)疼痛度。（2）美國肩肘外科協(xié)會評分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）：小于70分差，70～79分可，80～89分良，≥90分優(yōu)；內容包括肌力、肩關節(jié)活動范圍、生活功能、肩關節(jié)穩(wěn)定性、自我評估疼痛等項目總分100分。術后6年評定患者的再撕裂發(fā)生率。（3）Constant-Murley 評分：小于60分為差，60～74分為中，75～89分為良，90～100分為優(yōu)；力量25分，運動范圍40分，日常活動20分，疼痛15分，總分100。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)值表示為平均值±標準偏差（），或百分比值（n，%）。對于術前、術后的組間劑量資料的對比使用重復測量的方差分析進行，對于未通過球形檢驗的數(shù)據(jù)，使用Green house-Geisser 校正，組內差異的結果術前術后的對比，組間差異作為不同干預的差異效果。χ2檢驗和Fisher 精確檢驗用于分析計數(shù)資料。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

研究連續(xù)入選了69例符合入排標準的擬行關節(jié)鏡下修復的老年肩袖損傷病患者。兩組間性別（48.5%vs52.9%）、年齡（63.2±6.1vs63.9±7.2,）無顯著性差異。45.7%的有結組患者和44.1%的無結組患者為大-巨型撕裂（P=0.894）。兩組患者術前的UCLA評分、ASES 評分、Constant-Murley 評分、前屈及外旋角度無顯著性差異（P＞0.05,表1）。兩組間基線資料及圍術期并發(fā)癥無顯著性差異。兩組均無術后感染、傷口愈合不良及術后出血等并發(fā)癥。

表1 兩組間基線資料及圍術期并發(fā)癥對比Tab.1 Comparison of baseline characteristics and perioperative complications between the two groups

2.2 不同程度損傷患者手術前后ASES 評分、Constant-Murley 評分UCLA 評分

對術前、術后3個月及術后6個月的數(shù)據(jù)使用重復測量的方差分析。無論是整體患者人群還是輕-中度撕裂程度和重-巨大撕裂的撕裂程度的亞組，術后均較術前顯著好轉。術后3個月及術后6個月的UCLA、ASES 以及Contant-Murley 評分較術前顯著增高（P＜0.001）。然而，在術后隨訪的過程中，整體人群及輕-中度撕裂程度人群在有結及無結組間對比差異不顯著，組間的UCLA、ASES、Constant-Murley 評分對比差異不顯著（P＞0.05）。無結組與有結組的主要差異來源于重-巨大撕裂的撕裂程度的患者，UCLA、ASES、Constant-Murley 評分在無結組顯著高于有結組（P＜0.05）。提示重-巨大撕裂的撕裂程度的亞組人群，無結技術可能更有優(yōu)勢（表2）。

表2 術前及隨訪UCLA、ASES、Contant-Murley 評分Tab.2 UCLA、ASES、Contant-Murley score before operation and during follow-up

2.3 對比兩組肩關節(jié)活動角度情況

比較兩組患者術前、術后3個月及術后6個月肩關節(jié)前屈與外旋活動度。對比術前及術后隨訪時肩關節(jié)活動情況，兩組患者的肩關節(jié)前屈與外旋活動度與手術前相比均有明顯改善。對于前屈角度，有結組從術前(41.25±13.68)°到6個月隨訪時改善到了(115.57±10.74)°，無結組從術前(41.13±12.74)°改善到了(153.19±10.58)°。對于外旋角度，有結組從術前(8.73±2.14)°8到6個月隨訪時改善到了(55.67±6.18)°，無結組從術前(7.65±2.40)°改善到了(54.87±65.93)°（P＜0.001）。但是無論是前屈角度還是外旋角度，在進行有結與無結的組間對比時差異均不顯著（P＞0.05）（表3）。

表3 術后6個月肩關節(jié)前屈角度和外旋角度比較Tab.3 Comparison of the antexion degree and external rotation degree 6 months after operation

2.3 術后再撕裂發(fā)生率。

比較兩組患者術后再撕裂發(fā)生率。有結組再撕裂發(fā)生率6/35（17.1%）顯著高于無結組1/34（2.9%）（P=0.051）。而兩組間肩關節(jié)僵硬無顯著差異（P=0.540）。

3 討論

肩袖撕裂是中老年患者常見的肩部疾病，其發(fā)病率隨著年齡的增長而顯著增長，70歲以上可超過50%[4,5]。受年齡、大小、吸煙、修復時間、肌腱質量、肌肉質量、愈合反應和手術方式，20%到95%的病例無法完全治愈[6]。近年來，關節(jié)鏡治療肩袖損傷獲得了與切開手術相似或更好的臨床結果，所以關節(jié)鏡技術已廣泛用于肩袖損傷的治療中[7～10]。然而，有學者報道關節(jié)鏡下肩袖修復的再撕裂率可高達94%，關節(jié)鏡下修復肩袖損傷的技術仍需進一步改進[11]。同時，目前關于關節(jié)鏡下臨床術式的選擇，臨床醫(yī)生的觀點并不一致；在近幾年臨床研究中提示：使用雙排縫合橋修復技術的臨床效果較好[12～16]。

表4 術后6個月關節(jié)僵硬及肩軸再撕裂發(fā)生率Tab.4 The incidence of joint stiffness and shoulder re-tearing at 6 months after operation

促進肩袖的愈合的關鍵點肩袖止點重建。目前在國外的研究報道中關節(jié)鏡下無結縫合橋技術治療肩袖撕裂取得了良好的臨床效果，但他們所應用的無結縫合橋技術多是改良的Mason-Allen 無結 縫合技術[17,18]，該技術需在鏡下反復過線、操作復雜，不適合初學者及經驗較少的醫(yī)師。在縫合橋雙排固定技術時，使用有結還是無結技術的在真實世界使用的中遠期效果尚不清楚。我們的結果顯示：對術前及術后6個月的數(shù)據(jù)使用重復測量的方差分析，治療前整體組間對比以及輕-中度撕裂程度和重-巨大撕裂的撕裂程度的亞組在”無結”組和”有結”組間UCLA、ASES、Constant-Murley 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。然而治療6個月后，不管是整體組間還是輕-中度撕裂程度和重-巨大撕裂的撕裂程度的亞組在UCLA、ASES、Constant-Murley 評分均較術前好轉（P＜0.001）。對比整體所有患者以及輕-中度撕裂程度亞組的”無結”組和”有結”組之間在UCLA、ASES、Constant-Murley 無顯著差異。重-巨大撕裂的撕裂程度的亞組中，”無結”組的UCLA、ASES、Constant-Murley 均好于”有結”組（P＜0.05）。提示：對于重-巨大撕裂的老年患者，采用無結技術更為合適。同時，研究結果還顯示，單比較兩組患者術前及術后6個月肩關節(jié)前屈與外旋活動度。兩組患者的肩關節(jié)前屈與外旋活動度與手術前相比均有明顯改善（P＜0.001）。前屈和和外旋角度在兩組間無顯著差異（P＞0.05）。以上結果提示：采用無結技術更有利于患者外旋功能的恢復。這可能是由于雙排縫合橋無結修復技術能夠實現(xiàn)足印區(qū)的完全覆蓋，增大肌腱與足印區(qū)有效接觸面積，從而降低了修復肩袖的失敗率［19］；另一方面，有結固定術中產生的線結，可能會因長期的摩擦撞擊而造成肩峰下表面發(fā)生骨溶解，這也是影響患肩活動的較大隱患。

雖然關節(jié)鏡下修復肩袖的技術不斷改進，但仍然存在一定程度的再撕裂率[20-21]。再撕裂率與修補的質量及運用的技術緊密相關。因此，我們比較了患者術后6個月的再撕裂發(fā)生率。”有結”組再撕裂發(fā)生率6/35（17.1%）顯著高于”無結”組1/34（2.9%）（P=0.051）。此結果進一步提示無結技術可能比有結技術的預后更好，能夠降低老年肩袖損傷患者再撕裂發(fā)生風險，改善長期預后，值得推廣應用。

綜上所述，采取雙排縫合橋有結或無結修復術治療老年肩袖損傷均可行，但雙排縫合橋無結修復技術治療老年肩袖損傷效果更好，尤其適用于重-巨大撕裂的老年患者。