股深動脈第1穿動脈穿支皮瓣修復臀股部IV期壓瘡療效

鄧長華，孔繁福，伍真，聶萌，劉超

西寧市第二人民醫院手足創傷骨科，西寧 810003

壓瘡患者一般患有嚴重基礎疾病，病程較長，治療困難，最終發展成IV 期壓瘡。IV 期壓瘡主要表現為全層皮膚軟組織缺損，伴隨骨、肌腱或肌肉暴露。IV 期壓瘡主要采用外科皮瓣移植術進行治療。由于顯微外科技術的發展，由傳統的肌皮瓣過渡到更加精細的筋膜皮瓣和穿支皮瓣手術。股前區穿支皮瓣已在臨床多領域得到廣泛應用。隨著對穿支皮瓣的深入研究，越來越多學者專注于股后外側區穿支皮瓣。有國內外文獻報道應用股深動脈穿動脈穿支皮瓣進行乳房重建、四肢軟組織缺損修復、頭頸部組織缺損修復等[1～5]，也有少量文獻報道該皮瓣用于壓瘡修復[6～9]。自2016年1月至2019年2月，筆者采用股深動脈第1穿動脈穿支皮瓣對9例臀股部IV 期壓瘡患者予以修復，取得良好的療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年1月至2019年2月，本院手足創傷骨科收治9例臀股部壓瘡患者，其中男性3例，女性6例，年齡26～68歲，平均46歲。截癱原因：高處墜落傷4例，車禍傷3例，腦梗塞2例。壓瘡均發生在臀股部，深度達骨面，均為IV 期壓瘡，清創后創面面積8 cm×5 cm～18 cm×9 cm。創面分泌物細菌培養結果提示大腸桿菌感染3例，金黃色葡萄球菌感染2例，予敏感抗生素頭孢孟多酯鈉、萬古霉素抗感染治療。壓瘡形成時間最長4年，最短1個月。均采用股深動脈第1穿動脈穿支皮瓣修復。本研究經醫院倫理委員會同意備案（2021002號），并與患者簽署手術知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備 患者入院后完善常規檢查，積極糾正電解質紊亂、負氮平衡，改善全身營養狀況，合并高血壓、糖尿病者，控制餐后血糖低于10 mmol/L，血壓維持在130/70～150/90 mmHg。指導床上翻身、排便及加強排便護理等。同時靜脈滴注抗生素抗感染治療，完善創面分泌物培養及藥敏實驗以指導圍手術期用藥。積極徹底清創，清除創面壞死組織，可聯合VSD，充分引流炎性分泌因子，改善創面局部血液循環及控制感染后，行皮瓣轉移術。針對創面分泌物培養陽性患者，術前選用敏感抗生素靜脈滴注3～5 d，待創面條件改善，分泌物明顯減少時予行擴創術。

1.2.2 手術過程 ①皮瓣設計：患者取俯臥位，術前予彩色多普勒超聲探測儀在大腿后外側中上1/3至臀下橫紋范圍探測定位股深動脈第1穿動脈穿支位點，標記1～2個皮穿出點。以紗布拓出創面形狀，以穿動脈穿出點為中心設計皮瓣，并以亞甲藍標記。設計皮瓣邊緣大于創面缺損邊緣2 cm 左右。②皮瓣切取與創面修復：無痛覺者在無麻醉下手術，有痛覺者在全麻下手術。常規消毒鋪巾，再次擴創，切除不正常組織，以雙氧水、生理鹽水、0.05%碘伏反復沖洗創面，徹底止血。沿皮瓣設計線外緣依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于術前穿支標記點尋找并鈍性分離顯露穿支，保留1～2條粗大穿支，然后沿穿出肌肉筋膜的方向逆行解剖，暴露出股深動脈主干及第1穿支。再逐層切取皮瓣內側，掀開皮瓣，仔細分離至股深動脈主干。創面有死腔存在時，可攜帶部分肌肉組織填塞。以穿支穿出點為皮瓣旋轉點，穿支周圍盡量攜帶少量肌肉和筋膜組織支持血運。完整切取皮瓣并向上旋轉覆蓋創面，與供區直接縫合，皮瓣下放置引流皮片引流滲液，供區放置負壓引流管。切取皮瓣較寬，供區無法直接縫合時予植皮覆蓋。

1.2.3 術后處理 術后俯臥或側臥位，禁止吸煙，常規防褥護理，持續燈烤保暖，密切觀察皮瓣血運，適時換藥，常規使用敏感抗生素抗感染治療，行抗炎、抗凝、抗痙攣治療，防止血管危象。術后1～2 d 拔除引流皮片，供區引流液少于10 ml 時拔除引流管，12～14 d拆線。

2 結果

所有皮瓣成活良好，無壞死，無皮瓣下竇道形成，其中2例患者皮瓣遠端滲出較多，出現局部壞死，經積極換藥、外用表皮生長因子后順利愈合；供區愈合良好。所有患者獲得隨訪，隨訪時間為6～24月，平均13月。皮瓣色澤良好，質地柔軟，不影響日常生活，壓瘡未見復發。

典型病例：患者，女，55歲，因“高位墜落傷后右臀股部壓瘡2月”入院。體格檢查：右臀股部可見18 cm×8 cm 壓瘡創面，深達坐骨結節，創緣不齊，創面上可見白色膿性分泌物，聞及惡臭。入院后做好相關術前準備，待患者全身狀況穩定及創面局部肉芽組織新鮮無感染后擇期行皮瓣轉移手術。于入院后第5 d 行“右臀股部壓瘡創面擴創+右側股深動脈第1穿動脈帶蒂穿支皮瓣轉移修復術”治療，皮瓣面積20 cm×10 cm，因皮瓣切取面積較大，供區創面無法直接縫合，予對側大腿取皮植皮覆蓋。術后1 d 拔除引流皮片，3 d 拔除引流管，2周拆線，皮瓣成活。術后皮瓣遠端縫合處滲液較多，出現局部壞死，分析可能是該部位創面感染較重引起，予加強換藥、擠壓滲液，表面敷表皮生長因子后創面愈合良好。術后8月隨訪，皮瓣質地柔軟，愈合良好，供區遺留片狀瘢痕，坐位及行走功能不受影響，見圖1。

圖1 典型病例“高位墜落傷后右臀股部壓瘡”患者術前術后圖片a：清創術前創面外觀 壓瘡創面18 cm×8 cm，深達坐骨結節，創緣不齊，創面可見白色膿性分泌物，聞及惡臭 b：入院后經全身及局部對癥處理，第5 d 行“右臀股部壓瘡創面擴創+右側股深動脈第1穿動脈帶蒂穿支皮瓣轉移修復術”，皮瓣轉移術前徹底清創，清除壞死組織，可見創面外觀新鮮肉芽組織c：術中皮瓣設計畫線，皮瓣面積20 cm×10 cm d：術中皮瓣切取e：皮瓣轉移術畢供、受區外觀f：術后8月供、受區外觀Fig.1 A typical case,preoperative and postoperative picture of patients with right gluteal femoral pressure ulcers after fall injurya: Appearance of wound before debridement,the wound surface of the pressure ulcers was 18 cm × 8 cm,reaching deep to ischium nodules.The wound margin was uneven.There were white purulent secretions and stench on the wound surface; b: After admission,the patient underwent partial symptomatic treatment,the surgery of“right gluteal femoral pressure ulcer wound expansion+the first perforating branch of the right profunda femoral artery"was performed on the 5th day.Before the transferring of the flap,the debridement was complete,the necrotic tissue was removed,and the appearance of the wound was fresh granulation tissue; c: Intraoperative flap design,the skin flap area was 20 cm×10 cm; d:Intraoperative flap resection; e:Appearance of the donor and recipient sites at immediate after operation; f:Appearance of the donor and recipient sites at 8 months after operation

3 討論

3.1 股深動脈第1穿動脈穿支皮瓣的臨床解剖學基礎

股后側區皮膚血供來源廣泛，包括臀下動脈、旋股內外側動脈、股深動脈穿動脈、膝上內側動脈和膝上外側動脈等，以股深動脈分支占絕對優勢[10]。卿黎明等[11]基于活體造影數據分析發現，股深動脈穿動脈穿支在大腿的股后側區及股外側區域均有分布，分布范圍在臀上皺褶與股骨外側髁上端之間，主要集中分布在坐骨結節與股骨外上髁的連線附近。目前文獻研究主要聚焦于股深動脈發出的第1至第3穿動脈[10～13]。其中，第1穿動脈位于臀大肌腱下方[13]，且恒定出現，在短收肌近側發出，行于恥骨肌與短收肌之間或穿過短收肌、大收肌腱至股后區，進而發出穿支[14]。第1穿動脈穿支在股后區淺層與鄰近血管廣泛吻合形成血管鏈，向上與臀下動脈、旋股內外側動脈吻合，向下可與股深動脈第2、3穿動脈穿支及腘動脈膝支和肌支吻合[13,15]。相比于第2、3穿支血管，第1穿動脈穿支直徑更粗大，外徑約3.59 mm，出現率為100%[11]。第1穿動脈鄰近臀股部，可用于局部帶蒂皮瓣修復該部位壓瘡，穿支血管鄰近受區創面，血供來源可靠且穩定。也可用于游離皮瓣，可聯合臀上、下動脈或者第2、3穿動脈等形成雙穿支或多穿支聯合皮瓣，用于修復遠部位大面積組織缺損。因此，股深動脈第1穿動脈穿支為股后區優勢穿支血管，臨床可根據具體需要靈活選用多種類型皮瓣。

3.2 壓瘡修復方式的選擇

臀股部壓瘡一般位于坐骨結節周圍，會導致多種并發癥，容易復發，正是這種高復發率給修復重建外科帶來巨大挑戰。對于Ⅳ期壓瘡，植皮修復效果顯然不佳，因為臀股部Ⅳ期壓瘡多伴有肌肉、坐骨結節外露，甚至存在暗性竇道，植皮無法完美填補竇道，術后易復發，且皮片不易存活。因此，壓瘡缺損修復以皮瓣移植為主。在選擇皮瓣修復時，術者應該充分結合患者病變類型、解剖部位及患者預期壽命等諸多因素綜合考慮。傳統手術主要采用臀大肌肌皮瓣，其主要營養血管為臀上、臀下動脈，血供豐富，可用于填充修復Ⅳ期深度壓瘡，但該皮瓣止血困難，易出現皮下血腫，且會犧牲臀肌及其功能，影響髖關節功能，后期會影響患者坐立行走功能。以臀上、下動脈為蒂的臀部單側旋轉皮瓣雖使用方便，操作簡便，但皮瓣位置受限，轉移范圍受限，皮瓣長寬比例有限，可供面積較小，當臀股部壓瘡面積大于15 cm×8 cm 時，修復效果不理想[16]。腰臀筋膜皮瓣血供豐富，切取方便，轉移方便，可為日后壓瘡復發翻修提供方便，但其抗感染能力差，壓瘡炎癥明顯或存留較大死腔時不適用。帶蒂復合組織真皮瓣由于真皮內有大量的毛細血管網，這些血管網內皮細胞在受區可以很快成功再生較多毛細血管，故其生存力強，抗感染力強，可以填補創面創底死腔[17]，是修復Ⅳ期壓瘡的不錯選擇。由于穿支筋膜皮瓣的多功能性，設計靈活，在手術重建壓瘡時，其長期效果可望優于肌皮瓣或肌肉皮瓣。筋膜皮瓣無失神經萎縮、缺血再灌注損傷等并發癥。股深動脈第1穿動脈穿支位置恒定，血管粗大，外側肌間隔斜行，通常于臀大肌止點下方到達皮下，供應股后外側中1/3段約20 cm×10 cm 區域，可提供足夠大面積皮瓣修復巨大缺損[18]。因此也可用于局部帶蒂旋轉皮瓣修復臀股部IV 期壓瘡。

3.3 運用股深動脈第1穿動脈穿支皮瓣修復臀股部Ⅳ期壓瘡的優缺點

優點：①大腿后區皮膚松弛，皮下組織含量豐富，可獲得豐富皮膚和皮下組織充分覆蓋創面，據文獻報道，該皮瓣最大切取面積可達20 cm×11 cm[15]，因此，相比于傳統臀肌帶蒂皮瓣，該皮瓣可獲取組織量大，可徹底封閉創面死腔，修復巨大IV 期壓瘡創面。②該手術未損傷臀大肌及臀下動脈，若手術失敗或日后壓瘡復發，可以提供二次手術機會。③該皮瓣不犧牲臀大肌，術后不影響患者坐立功能。④該穿支血管位置恒定，管徑粗大，血供穩定，供區隱蔽，皮瓣易存活，抗機械力強。

但該皮瓣也存在缺點：①由于該供瓣區缺乏特定的感覺神經，因此該皮瓣難以攜帶神經進行移植，術后皮瓣受區缺乏感覺。②仰臥位解剖該皮瓣操作困難，僅適合俯臥位或者側臥位，因此術中可能需變換體位，影響手術進程，甚至影響術后治療。

3.4 手術注意事項

①股深動脈穿動脈及穿動脈穿支數目較多，因此術前很有必要行股后區彩色多普勒或雙下肢CTA，以精確定位穿支血管，指導皮瓣設計。②解剖穿支時應深入深筋膜下間隙深部，以免切斷皮動脈的分杈處導致皮瓣供血的連續性中斷[19]。③為取得直徑較粗大的血管蒂，應循穿支向髂脛束及肌肉間分離，到達皮穿支與肌支共干部位，此處皮動脈的外徑將驟增1倍以上，可以增加血管蒂外徑和血管蒂長度[10]。④皮瓣轉移術前，必須盡量徹底地清創，清除壞死組織，聯合負壓封閉引流技術，引流出死腔內殘留分泌物、炎性因子等，改善創面條件，保證皮瓣成活。⑤切口應該設計成縱向，利于皮瓣血流穩定，同時可以最小化重力牽引力對切口張力的影響，促進切口愈合。⑥皮瓣長寬比例受限，術后應密切關注皮瓣遠端血運。⑦皮瓣蒂部應適當游離，蒂部攜帶少量肌肉和筋膜組織，保證蒂部血運，也可適當延長血管蒂長度，提高皮瓣活動度，便于旋轉，利于血液循環，避免皮瓣壞死。

綜上所述，股深動脈第1穿動脈穿支皮瓣血供穩定，來源恒定，組織量大，是臨床修復臀股部Ⅳ期壓瘡的有效替選方案。但由于坐骨結節周圍壓瘡潰瘍易復發，目前缺乏長期數據統計使用該皮瓣能否有效防止壓瘡復發，本組病例隨訪時間最長為24月，因此，后期仍需積極追蹤隨訪。