基于賦能理論的延續護理對心臟永久起搏器植入患者肩關節功能和生存質量的影響

劉 鳳，任 靜，羅 揚，陳語眉，徐 芬

（西南醫科大學附屬醫院心血管內科，四川瀘州 646000）

隨著電子科技和起搏技術的同步發展，心臟起搏器適用范圍不斷擴大，已從單純治療緩慢性心律失常發展到治療心力衰竭、惡性心律失常等領域。全球范圍內，目前約有3百萬人植入起搏器，且每年約以15%的速度快速增長[1]。事實證明，心臟起搏器能提高患者存活率和生活質量[2-3]，但時有發生的肩關節功能障礙[4]、負性情緒[5]等，又嚴重影響生活質量。植入起搏器僅僅是治療中的第一步，而出院后的有效管理才是關鍵[6]。研究[7]顯示，心臟起搏器植入患者對延續護理有強烈的需求，希望出院后能獲得持續的護理。有文獻[8]報道，延續護理能促進起搏器植入患者早期康復，減少并發癥。賦能理論打破了傳統的護患模式，倡導護患共同參與，通過激發患者潛能和內在動力，促進患者建立自我控制、決策和主動改變影響健康行為[9]。本研究以賦能理論為依據對心臟起搏器植入患者實施延續護理，并探討其對肩關節功能和生存質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年9月至2019年10月，在西南醫科大學附屬醫院心血管內科選取94 例接受心臟永久起搏器植入的患者，根據隨機數字表法將其分為對照組和干預組，患者不知曉分組情況，每組各47例。納入標準：①首次行心臟永久起搏器植入術；②具有一定的理解能力及正常的溝通能力且無精神、意識障礙；③知情同意且自愿參加。排除標準：①合并嚴重的心身疾病，如抑郁、呼吸衰竭等；②肢體嚴重功能障礙者。樣本量估算：根據成組設計兩樣本均數比較樣本含量估計公式估算樣本量：n1=n2=2[（Zα/2+Zβ）σ/δ]2，文獻[10]指出，長期的隨訪和健康教育能改善慢性病患者健康狀況的效應值δ/σ=0.74，假設α=0.05，β=0.1，考慮10%～20%的失訪率，確定最終樣本n1=n2=47。兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。本研究通過了西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1對照組

實施常規化的延續護理，即起搏器相關知識的指導，包括起搏器設置頻率、有關參數、日常生活中的注意事項、病情監測、康復指導等。出院當日及出院后1 個月、3 個月、6 個月程控隨訪1 次，出院后1周、1個月、3個月、6個月微信隨訪交流1次，了解程控情況，并強化健康宣教。

1.2.2干預組

在對照組的基礎上，再給予以賦能理論為依據的延續護理。圍繞賦能理論的5 個步驟[11]，建立實施方案。①確立問題：根據患者當前的狀態，護士列出可能存在的問題，并與患者進行開放式交流，期間記錄并分析患者的表達內容，包括語言和非語言（表情、行為等），確立患者當前的健康問題。如肩關節功能問題，表現為疼痛和功能障礙；②表達情感：營造舒適安靜的氛圍，開放式提問并引導患者說出自己對現存問題的想法和內心感受，護士全程傾聽并積極應答。如提問肩關節疼痛和功能障礙的原因，患者回答導致肩關節疼痛和功能障礙的原因是擔心起搏器電極脫落，術后對康復訓練不重視；對于老年人而言，康復操步驟不容易被記住；③設立目標：圍繞現存問題，護士鼓勵患者自主制訂目標，而此目標是患者自我認同能達到的目標，護士可以給出專業建議，但決定權在于患者。如緩解或消除不良情緒，能夠遵從步驟完成每天的康復訓練計劃；④制訂計劃：患者參與，與護士共同商討并制訂解決措施，護士提出專業的、可行的方法供患者選擇。如觀看起搏器植入視頻，聽取預后良好的患者講述自身經歷和感受；護士分解康復操步驟并制訂圖卡和拍攝視頻，供患者隨時觀看和學習；⑤效果評估：定期與患者交流，開放式詢問患者計劃實施情況和目標達成情況，針對未達到的目標，引導患者分析原因并提出解決方案，重新制訂新計劃。

1.3 觀察指標

采用吳偉等[12]漢化的肩關節疼痛與功能障礙指數量表（shoulder pain and disability index，SPADI）和張代民等[13]研制的起搏器生存質量量表（quality of life instrument for patients with pacemaker，QLIPP）評價不同時段（出院時、出院后1個月和6個月）患者肩關節功能和生存質量的情況。SPADI 包含了疼痛和功能障礙2 個維度共13 條目，2 個維度重測信度為0.87～0.88，總量表重測信度為0.89。各條目采用視覺模擬評分法，從“無困難/無痛”到“非常困難/非常疼痛”計0～10 分，得分越低，肩關節功能越好。QLIPP包含了軀體功能、心理功能、社會功能和一般認識4 個維度共34 條目，4 個維度Cronbach＇s α系數為0.823～0.893，重測信度為0.816～0.910，總量表重測信度為0.815。各條目采用5 級Likert 評分，從“根本沒有”到“非常明顯”正反向條目分別計分，得分越高，生存質量越好。

1.4 統計學方法

應用SPSS 24.0進行統計分析。采用均數± 標準差、頻數進行統計描述；采用χ2檢驗或Fisher確切概率法、t檢驗進行統計推斷。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后肩關節功能評分比較

出院1個月和6個月，干預組肩關節功能及2維度評分均低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后肩關節功能評分比較（分，）

表2 兩組患者干預前后肩關節功能評分比較（分，）

2.2 兩組患者干預前后生存質量評分比較

出院1個月和6個月，干預組生存質量及4維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后生存質量評分比較（分，）

表3 兩組患者干預前后生存質量評分比較（分，）

3 討論

3.1 改善患者肩關節功能，提高生存質量

國內外研究[14-15]顯示，起搏器植入患者由于術肢制動出現肩關節疼痛和功能障礙的情形高達62%，且呈增加趨勢，老年患者尤其突出，嚴重影響日常生活能力。隨著起搏電極及植入技術的雙重持續改進，若電極定位并固定正確，小幅度的體位變動和肢體活動不會引起電極移位和脫落，相反，早期鍛煉還能避免發生肩關節疼痛和功能障礙的風險[16]。本研究常規化的延續護理中包含康復指導，鼓勵兩組患者均進行早期鍛煉，兩組患者肩關節功能皆有所改善，但干預組優于對照組（P<0.05）。究其原因，干預組在賦能的過程中，首先從患者視角深度挖掘了發生肩關節疼痛和功能障礙的原因：出于擔心，采取肢體制動的保守策略；受老年患者理解能力和記憶能力的影響。基于此，本研究以問題為導向，通過播放起搏器植入視頻，邀請預后良好的患者講述自身經歷和感受，促進患者更深入的認識起搏器，從而緩解負性情緒，提高對康復訓練的重視度。再者，圖卡和視頻生動呈現了早期鍛煉全過程，滿足了老年患者的康復需求，有利于提高其依從性。本研究通過實施延續護理，借助微信平臺搭建與患者溝通交流的渠道，兩組患者生存質量皆有所提高，但干預組顯著高于對照組（P<0.05），與相關研究[17]結論一致。通過反復提問和引導，賦能喚起了患者對起搏器術后管理的知覺，培養了自控感，提高了患者適應起搏器的能力，進而幫助患者獲得高水平的生存質量。

3.2 醫療改革和護理模式轉變的必然要求

近年來，為了滿足患者日益增長的醫療衛生服務需求，醫療機構不斷嘗試多種改革，主要表現在通過縮短平均住院日，以此提高醫療服務效率和質量。但此舉措也衍生出了一些新的問題，縮短平均住院日，意味著患者出院時未完全康復，甚至可能遺留更多的問題，包括生理、心理、社會等方面。在全球竭力改進患者出院后安全和生活質量的大環境下，延續護理成為了護理界的熱點話題之一[18]。延續護理豐富了護理內涵，擴展了工作范圍，滿足了患者出院后的健康需求，是一種具有患者效益、經濟效益和社會效益的護理模式。人口老齡化和起搏技術的大力發展導致心臟起搏器攜帶者數量快速攀升，患者與起搏器良好的契合極大程度上依賴出院后的有效管理，這無疑加重了延續護理的負擔。賦能是管理慢病的核心理念，是促進患者對疾病進行自我管理的有效策略[19]，文獻[20]證明，賦能可提高患者自我管理能力。基于賦能理論的延續護理是以“護士為主導”過渡到以“患者為主導”的過程，一方面解決了醫療改革遺留下的問題，另一方面緩解了延續護理負擔，最終達到患者自我管理疾病的目的。

4 結論

綜上所述，基于賦能理論的延續護理對心臟永久起搏器植入患者的肩關節功能和生存質量有顯著的正向作用。賦能可將延續護理有關空間和時間的延續、信息的傳遞等思想落到實處。期待以后能進行多中心的研究和觀察。