宮腔鏡下胚物殘留電切術后芬嗎通的臨床療效觀察

宋淑敏

（河南省安陽市婦幼保健院婦科，河南安陽 455000）

胚物殘留在臨床較常見，可發生于妊娠早中晚各期，殘留的妊娠組織長期留置于宮內，發現機化、粘連，加之部分殘留組織植入肌層，使用傳統刮宮術往往失敗。宮腔鏡即可診斷，又可在超聲的監護下用電切環將胚物刮出或切除，取出組織送病理檢查，是宮內妊娠組織殘留的首選治療方法[1]。殘留胚物對患者子宮內膜的損傷較大，術后輔助雌激素，能夠使子宮內膜基底層迅速分化出功能層，覆蓋臨近的創面，使子宮內膜得以修復，對于維持正常宮腔形態、恢復其功能益處明顯。本文對芬嗎通術后輔助治療進行研究，探討芬嗎通在宮腔鏡胚物殘留電切術后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依不同用藥方式將所選患者50 例分為對照組與觀察組。對照組25 例，年齡18～39 歲，平均（34.19±5.17）歲；孕周6～15周，平均（8.46±3.18）周；孕次1～4次，平均（2.33±1.03）次；胚物殘留時間21～56 d，平均（25.14 ± 12.56）d。觀察組25 例，年齡20～37歲，平均（32.21±5.11）歲；孕周7～16周，平均（12.17±2.81）周；孕次1～5 次，平均（3.24± 1.61）次；胚物殘留時間23～ 60 d，平均（27.143 ±11.87）d。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義。所有患者均有生育要求。

1.1.1納入標準

藥物保守治療失敗，妊娠終止后3 周以上宮腔殘留胚物者；清宮術后仍有組織殘留并機化；宮腔殘留組織部位隱蔽如組織宮角處殘留；患者有生育要求；了解術后宮腔粘連的可能，并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準

生殖器官急性炎癥；大量子宮出血、慢性盆腔炎；可疑剖宮產瘢痕妊娠、宮頸妊娠、滋養細胞疾病患者；年齡大40歲有吸煙史者；有肝腎乳腺疾病者。

1.2 方法

1.2.1手術步驟

宮腔鏡下觀察宮腔形態，明確宮內妊娠組織的部位、大小及與子宮壁的關系。用卵圓鉗鉗夾操作，盡可能取出宮內妊娠組織，胚物組織嵌入淺肌層，宮腔鏡下用環形電極逐步電切宮內胚物組織，深及胚物組織基底部。宮腔鏡手術結束時檢查宮腔，觀察子宮壁的完整性，有無胚物組織殘留以及宮腔形態是否恢復，切除組織送病理檢查。術后給予芬嗎通或常規五加生化膠囊口服。

1.2.2治療方法

對照組采用五加生化膠囊治療：五加生化膠囊(生產企業：多多藥業有限公司；規格：每粒裝0.4 g×30 例/盒；批準文號：國藥準字Z10950043)用法用量為口服，6粒/次，2次/d；持續用藥1周。觀察組采用芬嗎通治療：患者采取芬嗎通(生產企業：abbott biologi?cals B.V；規格：1 mg：1 mg～10 mg×28片/盒；批準文號：國藥準字H20150346)口服治療，28 d 是一個療程，前14 d每日服用1片白色片(內含1 mg 17β-雌二醇)，后14 d每日服用1片灰色片(內含1mg 17β-雌二醇+10 mg地屈孕酮)。持續1周期。

1.2.3觀察指標

觀察二組患者各項治療指標（出血時間、子宮內膜厚度、月經恢復時間、月經量、宮腔粘連率）、術后4周宮腔鏡二探情況，將所獲相關數據詳細記錄并作對比分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以表示，兩個樣本均數比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項治療指標情況比較

觀察組與對照組在年齡、孕周、孕次、術前血HCG水平無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 50例患者一般資料比較（）

表1 50例患者一般資料比較（）

2.2 芬嗎通組、常規組宮腔鏡二探情況

芬嗎通組：宮深7 cm，形態正常，雙側輸卵管開口清晰可見，子宮內膜中厚，光滑，腺體清晰可見，頸管形態正常。診斷：大致正常宮腔。常規組：宮深7 cm，形態基本正常，宮腔見多處條索狀膜狀粘連，雙側輸卵管開口可見，子宮內膜不均勻，質地疏松水腫，頸管形態正常。診斷：宮腔膜狀粘連（已分離）。見圖1。

圖1 芬嗎通組與常規組宮腔鏡二探圖像

2.3 兩組患者各項治療指標情況比較

觀察組患者出血時間短于對照組、子宮內膜厚度優于對照組、月經恢復時間短于對照組、月經量優于對照組，宮腔粘連發生率少于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較（）

表2 兩組患者療效比較（）

3 討論

胚物殘留(retained products of conception，RPOC)是指分娩或妊娠終止后在宮腔內殘留的胚物組織，包括胎盤或胚胎，可繼發于藥物流產、手術流產、自然流產、陰道分娩或剖宮產術后[2]?；颊呖沙霈F閉經、盆腔疼痛、發熱或異常陰道分泌物等，RPOC占所有懷孕婦女的1%，其發生原因[1]包括人工流產時操作不認真，過期流產、不全流產等導致妊娠組織排除不全；粘連胎盤、植入胎盤等致胚物存留在宮腔內，殘留胚物組織因存留宮腔太久，逐漸老化并與子宮壁致密粘連，分離時操作難度較大，術后宮腔粘連發生率相對增高。宮腔粘連的臨床處理很棘手，多與子宮內膜損傷有關，而傳統的刮宮術加重了子宮內膜損傷，導致或加重粘連，有報道[3]PROC 傳統刮宮術后宮腔粘連的發生率為17%～40%。

RPOP治療的常用方法有期待治療、藥物保守治療及手術治療。但對于胚物殘留宮腔時間長藥物保守失敗者，需手術治療，手術治療包括傳統的刮宮術及宮腔鏡手術，刮宮術是處理RPOC的傳統方法，但刮宮術可破壞子宮內膜的基底層[4]，進一步加重子宮內膜損傷，增加宮腔粘連幾率，且有殘留物清除不完全造成持續殘留的可能[5]。1997年，Goldenberg等[6]首次報道應用宮腔鏡處理RPOC。隨后，宮腔鏡被廣泛用于臨床處理RPOC。

Lin YH[7]報道一位G5P3 45 歲女性，因陰道出血行子宮內膜活檢提示子宮內膜退行性變，門診隨訪宮腔鏡懷疑后壁RPOC，行TCR后陰道出血停止，病理提示退行性妊娠產物伴急性炎癥，說明宮腔鏡在RCOP診治方面有明顯優勢。在宮腔鏡直視下可觀察到宮腔的妊娠組織部位質地，對宮腔內殘留組織有針對性進行鉗夾、電切，不過多破壞子宮內膜。Cap?mas P 等[8]對114 位RPOC 患者行宮腔鏡胚物殘留電切術，91%可完全清除，83%受孕率，但宮腔粘連率仍然達到7.5%，因此術后最好輔以藥物治療以期加速內皮細胞再生[9]，刺激新生子宮內膜覆蓋損傷的子宮內膜層，形成一個功能性的隔離層，避免宮腔粘連發生。

美國婦科腔鏡協會（AAGL）及歐洲婦科內鏡協會（ESGE）聯合推出的IUA指南推薦使用雌激素，其能夠促進子宮內膜生長與再生，有助于創面修復，術后使用雌激素降低宮腔粘連復發[10]。2015 年的《IUA臨床診療中國專家共識》推薦術后每天使用4 mg的戊酸雌二醇或等效雌激素，連續使用21 d，隨后7～10 d加用孕激素周期用藥[11]。

該研究對胚物殘留患者均給予宮腔鏡下電切術，術后對照組常規使用五加生化膠囊口服，中藥治療具有其獨特的優勢，不良反應小，療效明顯?，F代藥理研究證實活血化瘀中藥可增強子宮平滑肌的收縮，促使宮腔殘留組織的排出，促進子宮內膜的修復和子宮的復原，縮短陰道流血時間和流血量[12]。我們使用五加生化膠囊2.4 g，bid，連用7 d。與含雌激素制劑相比較，來了解兩組藥物的臨床療效。

雌激素是臨床常用的促進子宮內膜生長手段，其主要作用機制是促進內膜上皮細胞增殖及促進血管再生，子宮內膜功能層的血管對激素高度敏感。雌激素還能有效促進子宮內膜及間質細胞的有絲分裂，引起子宮內膜基底層腺體和間質細胞增生，從而盡快修復創面，以達到改善月經量及月經時間的效果。

本研究觀察組患者用芬嗎通治療，其為雌孕激素聯合制劑，其所含17β-雌二醇是純天然的雌激素，和人體的雌二醇結構完全相同，可使子宮內膜增生并在短時間內得以修復，防止宮腔粘連，并控制患者子宮血流情況，縮短流血時間并減少流血量。地屈孕酮是與17β-雌二醇于患者后半周期聯合給藥，地屈孕酮是新一代孕酮，口服易吸收，平均生物利用度達28%，孕激素活性也增強10～20 倍，地屈孕酮可經雌激素作用而促使子宮內膜分泌期改善，恢復正常月經及經量，并可將宮頸黏液變稠，避免患者產生宮腔粘連。

有研究顯示[13]，若血清雌二醇水平<3 660 pmol/L，血清雌二醇水平與子宮內膜厚度呈正相關，而當血清雌二醇水平>3 660 pmol/L時，則與內膜厚度增長無顯著相關。芬嗎通中1mg 17β-雌二醇更接近生理劑量。本研究中，我們對觀察組芬嗎通與常規組進行比較，發現芬嗎通能更好地增加子宮內膜厚度，對于子宮內膜修復作用更好，出血時間更短；研究結果也證明，觀察組在術后監測指標中，出血時間短于對照組、子宮內膜厚度優于對照組、月經恢復時間短于對照組、月經量優于對照組，宮腔粘連發生率少于對照組。P<0.05，差異有統計學意義。

為術后能早期發現宮腔粘連，了解子宮內膜修復及宮腔形態，我們對50例患者進行了術后宮腔鏡二探，進行二次評估是指導受孕及輔助治療的重要依據。目前，對于宮腔粘連分解（TCRA）術后進行宮腔鏡二次探查術已達成共識，AAGL[10]推薦術后2～3個月進行宮腔形態的再次評估，也有術后1周或1個月進行宮腔鏡二次探查的報道。本研究參考TCRA術后評估標準，術后4 周給予兩組患者進行了宮腔鏡二探，發現芬嗎通組宮腔粘連發生率低于常規組，P＜0.05，有統計學意義。但因為例數有限，仍需要在后續的臨床工作中進一步觀察。

4 結論

綜上，胚物殘留原因很多，一經診斷，應積極處理，經宮腔鏡電切術后給予芬嗎通口服，芬嗎通在術后修復子宮內膜、縮短出血時間、盡早恢復患者正常月經及經量、減少宮腔粘連等方面優于常規組，為備孕患者奠定了土壤基礎，取得了很好的臨床效果。