獨立中醫護理門診的開診護士的核心能力評價體系構建

林美珍 唐芳 魏琳 鄒濤 張小培 劉楊晨 劉竹韻 王怡琨

廣東省中醫院，廣州 512500

隨著人類健康需求的增長及護理學科專業化發展，護理服務的內涵與形式遠超出傳統的護理概念［1］，以中醫傳統技術療法為特色，護士為主導的中醫護理門診也伴隨著新時期中醫藥蓬勃發展迎來新的契機。2016年至2020年全國護理事業發展規劃中明確提出：中國要在“十三五”期間大力著手中醫護理人才的培養，促進中醫適宜技術的推廣與應用，促進中醫特色護理技術的長足發展，開設中醫護理門診是護理專業發展的需求和必然趨勢［2-3］。然而，如何培育中醫臨床護理專家，開設獨立中醫護理門診，我國尚處于摸索階段。雖然近年來，國內的各類型專科護理門診逐漸增多，但培養獨立的中醫特色護理門診的臨床護理專家需要具備更高的能力和素質要求。他們不僅要求要熟悉普通的門診工作流程，更需掌握中醫獨特的理論體系和技能操作，能夠熟練的運用中醫基礎理論和辨證護理的思維，完成健康知識咨詢、常規的體格檢查、健康問題的評估、個性化的護理計劃的制定、整體健康的促進和維護、健康指導、護理研究等工作內容［4］。目前，全國開設中醫護理門診的醫療機構寥寥無幾，其工作運行模式、服務內涵、崗位職責皆行其法，對于選拔中醫護理門診護士應具備的核心能力也缺乏有效的評價體系和考核指標，這些在一定程度上限制了中醫護理學科的發展和人才的培養［5］。因此，本研究擬采用德爾菲法的專家函詢，旨在探究中醫護理門診出診護士應具備的核心能力要求，為中醫護理門診的形成及發展，提供可供借鑒的研究基礎。

1 資料與方法

1.1 專家遴選（1）具有本科及以上學歷，高級職稱；（2）具有10年以上的三級甲等中醫醫院護理從業、護理管理等相關工作經驗；（3）院級以上專科護士；（4）對本研究有興趣，并自愿參與多輪專家函詢者。

1.2 研究方法及步驟

1.2.1 研究方法 本研究采用德爾菲法，就中醫門診護士核心能力，進行為期2輪的專家函詢，收集了華中、華東、華南、華西、華北各區域同行護理專家的意見，并對所有匯總意見進行定量與定性相結合的預測評價整合［6］。

1.2.2 研究過程 （1）組織研究小組：研究小組共8名成員，碩士生導師及主任護師2名、副主任護師1名、主管護師1名、碩士研究生4名，負責擬訂研究方案、遴選及聯絡專家、小組討論形成中醫獨立護理門診護士需要具備的核心能力及評價指標的草案；擬定專家函詢問卷；發放和收取專家咨詢表；并對2輪所有的專家回函意見進行整理、統計、分析。（2）專家函詢問卷的制定：參考美國護士協會、加拿大安大略大學護理委員會提出專科護士核心能力的7個維度［7-8］，經研究小組討論編制第1輪專家咨詢問卷，包括：①研究背景導入。介紹研究目的、中醫護理門診的國內外現狀。②專家一般資料及權威性調查。用以鑒別專家對本研究內容的熟悉程度判別依據；判斷依據對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個層次，并量化分值：理論分析（0.3、0.2、0.1），工作經驗（0.5、0.4、0.3），參考國內外資料（0.1、0.1、0.1），直覺判斷（0.1、0.1、0.1）。熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉5個層次，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2、0.1。③專家咨詢表：依照Likert 5級評分法對各咨詢條目的“重要性”進行分級，由專家對各咨詢條目進行打分，咨詢條目包括中醫護理門診護士應具備的核心能力。同時設置專家意見欄，以便于對條目進行刪除、修訂［8］。（3）調查實施。第1輪函詢采用郵件發放和回收，在首輪問卷的基礎上，形成第2輪函詢問卷，并以問卷星的形式發放回收。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行分析，描述性資料用頻數、率、構成比表示；專家的積極性指標：以問卷回收率和建議提出比率來表示。專家的權威程度指標：由Ca（專家的判斷依據權）和Cr（專家熟悉程度權）來決定。專家意見集中程度用（±s）表示；專家意見的協調程度用變異系數和協調系數表示。呈正態分布的計量資料均用（±s）表示，計數資料用例（%）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 咨詢專家的基本情況 本研究遴選了全國12個省份13家三級甲等醫院和4所中醫藥院校的26名專家，專家基本信息如表1。

2.2 咨詢專家積極性系數 專家積極性系數，采用問卷回收率［（回收問卷數量/發放問卷數量）×100.0%］、發表建議專家比例［（發表建議專家數量/回復專家數量）×100.0%］來表示。本研究專家問卷應答率第1輪與第2輪分別是100.0%、88.5%。第2輪未應答的3名專家，1名為從事教育的高校副教授，為主任護師，另2名來自臨床醫院，為副主任護師。在第1輪咨詢中共12名專家提出建設性意見，占46.2%，第2輪咨詢有2名專家提出指導性建議，占7.7%，應答率維持70.0%以上，表明本次調查的優良性。2輪的應答率較高，說明專家對本課題的研究工作非常重視和支持，響應積極程度高。

2.3 咨詢專家咨詢的權威程度 權威程度（Cs）為專家判斷依據權值（Ca）和熟悉程度系數（Cr）的平均值，Ca=依據權數/咨詢專家人數，Cr=∑每位專家自評熟悉程度×系數/咨詢專家人數，本研究中，專家熟悉度及判斷依據：Ca=0.950，Cr=0.862，因此，Cs=（0.950+0.862）/2=0.906。這說明本研究所邀請的專家具有較高的權威性。

2.4 專家意見的協調程度 首輪專家函詢中一、二級指標的肯德爾協調系數分別為0.657、0.680，第2輪專家函詢的一、二級指標肯德爾協調系數分別為0.859、0.833。第2輪高于第1輪，專家意見逐漸趨于統一。

2.5 中醫護理門診護士核心能力評價指標體系（1）職業態度。①職業認知：認同護理工作、中醫及中醫護理的職業價值；②職業情感：熱愛本職工作及中醫醫學，有愛心、耐心，以患者為中心；③職業行為：遵守醫院及門診的規章制度、流程，認真負責。（2）臨床護理實踐能力。①扎實的中醫基礎理論（參與中基、中藥、中診及方劑相關課程學習）、具備中醫護理知識和技能基礎；②獨立實施門診護理評估：中醫四診收集病史、體格檢查，辨別病情，熟悉轉診流程；③能運用中醫八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證、體質辨識等辨別病情，為常見病、慢性病提出護理診斷的能力；④具備制定個案管理計劃的能力，如康復、飲食、情志、運動、中醫特色治療等；⑤掌握執業范圍內的各項非藥物治療處方的種類、適應證等；⑥擅長利用某一項或多項中醫特色技術解決患者的護理問題；⑦具備識別疾病危險因素并針對性開展健康促進的能力；⑧跟蹤效果評價和持續質量改進的能力；⑨熟悉搶救藥品、特殊藥物的應用，具有應對突發狀況的能力；⑩具有個案及群體的隨訪管理能力。（3）溝通交流能力。①具有良好的語言、書面溝通能力，能與患者、家屬、同事良好溝通；②具有良好的醫護技團隊協作能力，完成專科臨床治療和護理工作的運轉；③協調并解決門診醫護患矛盾沖突的能力；④具有多學科協助能力，組建醫學多學科診療模式。（4）管理能力。①計劃能力，擬定門診短期和長期工作計劃和目標的能力；②組織能力，組織門診義診或其他各項活動的開展及人力、財力、物力、時間和信息的合理調配；③領導能力，樹立榜樣，能夠帶領團隊；④協調能力，協調團隊與院內各部門的運轉，達到團體功能最大化；⑤控制力，把握護理工作的節奏、監督，反饋；⑥績效管理能力，具備一定的目標管理及經營管理能力。（5）專業發展能力。①研究能力，有接受文獻檢索、基礎統計學、護理研究方法學理論的培訓；②教學能力，擔任臨床、理論課程帶教，參與教學效果考核；③個人發展能力，具有主動學習應用新技術、開展新業務的能力，及主動幫助同行提高護理能力；④了解國家護理相關的法律法規，維護患者及自身權益；⑤掌握相關心理、人文、計算機應用、個案管理的知識。（6）評判性思維能力。①綜合分析能力，分析患者病癥制定可行的中醫護理方案；并能評判性執行醫囑；②推理能力，對患者的病情及預后做出正確判斷、推理、預防；③決策應變能力，面對緊張的壓力和變化情況，能有自控力，能準確應對，突發狀況能及時處理。（7）泛文化適應能力。①尊重患者世界觀、價值觀、文化背景；②尊重文化的差異性，尊重風俗習慣、社交禮儀、飲食習慣等。

表1 26例咨詢專家的基本情況

2.6 專家咨詢結果 首輪專家函詢，職業態度中的職業認知及職業情感，有2位專家建議增加“中醫及中醫護理的職業價值”，強調應突出中醫文化及價值觀認同的重要性，研究小組予以采納；針對臨床護理實踐能力一級指標，1名專家建議二級指標扎實的中醫基礎理論（參與中基、中藥、中診及方劑相關課程學習）、具備中醫護理知識和技能基礎中應詳細列舉出中醫基本理論的涵蓋內容，能運用中醫八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證、體質辨識等辨別病情，為常見病、慢性病提出護理診斷的能力，應增加需掌握的中醫辨證理論方法，研究小組反復討論后，予以采納并補充相關內容。1位專家認為擅長利用某一項或多項中醫特色技術解決患者的護理問題，中醫技術應該是為解決患者的護理問題或某一癥狀，應增加某一癥狀。研究小組經小組反復商榷后，認為護理問題涵蓋疾病癥狀，疾病癥狀最終將以某個健康問題得到解決而緩解，故暫不予采納；部分專家針對“溝通交流能力”要求增加學習應用新技術、開展新業務的能力及增加多學科診療合作能力，研究小組在具有良好的醫護技團隊協作能力、完成專科臨床治療和護理工作的運轉中做出增訂；針對“管理能力”的一級指標中，1位專家認為涵蓋的計劃能力、組織能力、領導能力不是中醫護理門診出診護士應該具備的核心能力，經研究小組及大部分專家的反復商榷，認為計劃能力、組織能力、領導能力是核心能力中的必要且重要的能力之一，故暫不予采納。另2位專家分別建議管理能力中，應該增加時間和信息調配的能力和增加經營管理及目標績效管理的能力，研究小組予以采納，在組織能力及績效管理能力中做出調整。此外，有專家建議將“尊重風俗習慣、社交禮儀、飲食習慣等”和“文化差異性”融合，查閱文獻后再經小組討論后采納，予尊重文化的差異性，尊重風俗習慣、社交禮儀、飲食習慣等做出調整。第2輪專家咨詢共發放26份，收回23份。其中一級指標與二級指標無刪除，2名調整修改，專家意見趨于統一，最終形成包含7個一級指標，34個二級指標的中醫護理門診護士核心能力評價指標體系。

3 討 論

目前中醫護理門診還沒有固定模式，出診人員的核心能力要求，全國也缺乏相應的指引和參照標準。因此，如何運用科學、被認可的方法確定中醫護理門診的核心能力，成為培養中醫臨床護理專家和開設中醫獨立護理門診是亟待解決的行業問題。

3.1 中醫護理門診護士核心能力評價指標體系科學合理，具有較高的可靠性 本研究26名專家涉及與中醫臨床護理、護理教育、護理研究、社區護理等多個相關的領域，本研究2輪應答率皆在88.0%以上，證明了同行業中專家對中醫獨立護理門診的參與度和關注程度較高；在職稱結構上，26名專家皆是高級職稱，其中正高職稱14名，占53.8%；工作年限超過20年的專家占61.8%；擁有碩博士學位的專家占34.6%，專家權威程度較高，研究結論較為科學可靠。

3.2 內容全面且突出了中醫獨立護理門診的專業特色 本研究在美國護士協會、加拿大安大略大學護理委員會提出專科護士核心能力7個維度的基礎上，結合了國內各大三級甲等中醫院專家共識和可行性情況分析，提出了中醫護理門診護士應具備的核心護理能力，包含如下幾方面：（1）良好的職業態度。職業態度是個人對某種特定職業的評價和比較持久的肯定或否定的心理反應傾向［9］。其主要內涵為職業認知、職業情感和職業行為3方面，而護士職業態度最終指向護理行為，在目前我國護理人力資源相對不足的情況下，傳統中醫文化大力弘揚的時期，倡導護理人員增強職業價值認同感和激發其對中醫事業的熱情，對于引導護士形成積極、穩定的職業態度，穩定中醫行業的護理人才，促進學科發展有重要的意義。（2）夯實的臨床護理實踐能力。護理實踐能力是在法律和倫理道德的規定下，護士應用自身良好的專業知識、技能及其他相關的能力，是護士業務能力水平的集中體現［10］。因此，對于出診中醫護理門診的護理專家，社會、患者、行業對其具備的核心能力、職業素養和實踐能力往往有著更高的標準和期待。（3）較強的溝通交流能力。護患關系是護理與需求關系的總稱，而導致護患關系矛盾激化普遍存在溝通不足、溝通障礙的現象［11］。1位具備中醫護理門診資格的臨床專家，應該具有良好的語言、書面溝通能力，良好的醫護技團隊協作能力，協調并解決門診醫護患矛盾沖突的能力，建設醫學多學科診療模式的能力。（4）良好的護理管理能力。良好的護理管理能力是保障護理質量、安全及工作可持續發展的基石［12］。而中醫護理門診的出診專家，不僅需要具備基本門診工作執行者的能力素養，同時應具備一定的規劃能力、目標管理及經營能力。（5）促進專科和學科發展的能力。為了更好促進中醫護理學科的發展，也為了在當前復雜的醫患形式下，保護好自身，中醫護理門診護士必須熟悉掌握國家相關的法律法規，在法律許可范圍內執業，用法律來武裝和保護自身，同時還需具備相應的科研能力、教學能力，開展和學習新技術、開展新業務的能力，以利于在繼承傳統中醫的基礎上，使學科有所創新和發展。（6）良好的評判性思維能力。評判性思維是指運用現有的知識儲備，對問題及解決方法進行思考、分析、推理，作出恰當判斷和取舍的一種高級思維方法及形式［13］。（7）尊重文化差異性，中醫護理工作者需具備泛文化適應的能力。文化價值的認可是一切溝通的橋梁，人際交往的保障。尊重文化的差異性，有利于更好地開展日常的護理工作［14］。

中醫護理是在傳統醫學文化背景下融入了醫學人文科學、自然科學等學科發展形成，是現代中醫學不可或缺的一部分［15］。隨著現代醫學發展和人類健康理念的深入，護理內涵也在不斷發展變化，護理工作由疾病的護理范疇向以人為中心的全方位健康拓展，中醫護理的優勢也不斷受到醫學界的肯定和推崇［16］。本研究通過德爾菲法構建了一套科學合理的中醫護理門診護士的核心能力評價指標體系，不僅可以為中醫護理人才培養提供框架支撐和理論指導，還可以作為出診護士的能力考核及準入評估的參考依據。護理管理者可參照如上核心能力要求設置相應的培訓課程，明確中醫護理人才的培養目標和能力機制，在一定程度上促進了中醫護理學科的不斷完善和發展。