氣郁質不孕癥的固腎育胎生態療法研究

彭少芳 王文珊 吳菊虹 蔡逸苗 林可 吳佩莼 蔣會芹

1汕頭市中心醫院中醫婦科，廣東 515031；2汕頭市中醫醫院婦科，廣東 515031

生態療法是指在醫療過程中運用生態學原理，使醫療達到最佳效果的方法，是“中醫平衡綜合自然療法”的提升。固腎育胎生態療法則是針對人體體質與生態環境的關系，在運用固腎育胎外敷貼外敷的基礎上綜合四季四時的變化，選取平和體質的中藥服用、敷貼經絡穴位，結合現代醫學檢查，調整體質平衡，使人體臟腑、氣血與陰陽平和，達到陰平陽秘（指陰氣平和、陽氣固密、陰陽平和協調），如愿得子的一種療法。近年來對生態因素在固腎育胎治療過程中所起的作用引起廣泛關注。研究顯示，觀察女性月經周期三、五、七奇數律，與擇時服藥的關系后認為三、五、七奇數律者按子午流注時辰鐘擇時服藥，能促進排卵，提高藥物療效［1］。廖慧慧和繆江霞［2］研究了生殖道微生態特征，認為菌群密集度與中醫證型之間存在一定的相關性。研究顯示，應用促排卵散貼臍治療無排卵性不孕癥122例［3］、溫陽廣嗣丹貼臍治療男性不育120例［4］，王麥絨和張鵬天［5］提出針灸和藥物貼敷穴位方法治療輸卵管阻塞性不孕96例，有人運用靈龜八法定時開照海穴針刺，配合溫和灸關元穴治療繼發性不孕癥（排卵障礙，中醫辨證屬腎陽虛型）2例，均有較好的療效［6-7］。葉秀英和尤昭玲［8］辨治不孕癥“病、證、期、時”模式淺析，診斷上病證結合，以西醫辨病為綱，四診合參中醫辨證為目；治療上采取分期論治，標本兼治，在月經期治療原發痼疾或病證，以改善著床環境；卵泡期養泡助膜，改善卵巢功能，均有較好的療效。國外也有若干報道，如特發性精子減少癥患者在秋冬季對積極治療（口服枸櫞酸他莫昔芬和十一酸睪酮）有更好的反應［9］；季節變化對精子活動力參數和形態學有影響［10］；不育年輕婦女黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）有日節律波動［11］。但總體上國內外對固腎育胎生態療法的研究尚不系統，缺乏理論療法體系，更沒有生態藥物療法。氣郁質是中醫體質學說9種體質中的一種，氣郁質不孕癥指育齡夫婦結婚1年未采取任何避孕措施，性生活正常，但由于氣郁不暢、肝氣郁結，臟腑、經絡、氣血陰陽失衡，沖任失調，以致不能養精育胎或不能攝精成孕［12］。由于氣郁體質受生態環境影響較大，我們在臨床中首次針對性采用生態療法來治療氣郁質不孕，結果證明固腎育胎生態療法在提高療效方面有很好的作用。本文研究固腎育胎生態療法治療氣郁質不孕癥的臨床療效，并探討其成效機制。

1 資料與方法

1.1 研究樣本的確定 診斷確定氣郁質不孕癥是研究的基礎。不孕癥是指以育齡期女子婚后或末次妊娠后，夫婦同居1年以上，男方生殖功能正常，未避孕而不受孕為主要表現的疾病。臨床診斷時包括肝氣郁結型、肝郁氣滯型和肝氣上逆型3種類型。（1）肝氣郁結型：婚久不孕，經期先后不定，經來腹痛，行而不暢，量少色黯，有血塊；經前乳房脹痛，精神抑郁，唉聲嘆氣，或煩躁易怒，焦慮、緊張；苔薄白，脈弦。（2）肝郁氣滯型：婚久不孕，月經不調，伴有臍腹脹痛、經期腹痛，胃脘脹滿，攻撐外痛，痛及兩脅，情志不暢時更甚，或嘔吐吞酸，噯氣頻作，飲食減少，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。（3）肝氣上逆型：婚久不孕，月經過多或者月經提前，頭暈頭脹，耳鳴面紅，眼睛紅腫，急躁易怒，心煩失眠，或者是夢多，口干口苦，便秘，尿黃、脅肋部灼痛，舌紅苔薄，脈弦數。進一步設計表1，量化確定體質為氣郁質。根據中醫體質量表及其評分標準［13］，體質評估氣郁質轉化分≥30分；其他體質類型的轉化分＜30分。原始分=各個條目分值相加；轉化分數=［（原始分-7）/（7×4）］×100。

1.2 入選標準（1）確定符合作為研究樣本的患者標準：中醫第一診斷為不孕癥（TCD編碼：BGZ040）［14］或西醫第一診斷為不孕癥（ICD-10編碼：N97.901）；體質評估為氣郁質（氣郁質轉化分≥30分），基礎體溫顯示雙相曲線，激素6項、生殖抗體、血常規、心電圖等正常，子宮、輸卵管結構及功能正常；自愿作為觀察對象，配合相關治療，填寫患者知情同意書。（2）排除不符合作為研究樣本的患者標準：體質評估具有氣郁質的同時兼有其他7種偏頗體質；合并有生殖系統器質性病變如先天子宮發育異常、輸卵管阻塞、卵巢腫瘤、生殖系統炎性病變如盆腔炎等；影響懷孕的全身性疾病、精神神經異常；合并其他疾病并且該疾病明顯影響第一診斷治療者。對汕頭市中醫醫院723例不孕患者進行體質評估，選符合條件的氣郁質不孕癥患者；研究過程中，對于未能按規定用藥、違背治療方案、無法判定療效、失訪、資料不全等影響療效判定者，進行數據剔除。最終研究樣本為186例患者，占接受辨識者25.73%，于2013年6月至2017年6月進行為期4年的比較治療。

1.3 研究樣本分組 將186例患者從1開始編號，直至186。然后用計算機產生186個隨機數字，將其中的單數者分入A組，雙數者分入B組，各93例。A組年齡范圍為21～43歲，21～25歲11例，26～30歲36例，31～35歲37例，36～40歲8例，43歲1例，平均年齡30.6歲；不孕年限范圍為1～11年，平均不孕年限4.2年；75例為原發性不孕，8例妊娠1次，生育1小孩，1例妊娠2次，生育2小孩，4例有過1次自然流產，3例有過2次自然流產，1例有過3次自然流產，1例有過5次自然流產；辨證分型：肝氣郁結型61例，肝郁氣滯型25例，肝氣上逆型7例。B組年齡范圍為21～41歲，21～25歲6例，26～30歲40例，31～35歲31例，36～40歲15例，41歲1例，平均年齡31.3歲；不孕年限范圍為1～8年，平均不孕年限3.9年；72例為原發性不孕，6例妊娠1次，生育1小孩，4例妊娠2次，生育2小孩，6例有過1次自然流產，3例有過2次自然流產，1例有過4次自然流產，生育1小孩，1例有過5次自然流產，生育1小孩；辨證分型：肝氣郁結型58例，肝郁氣滯型30例，肝氣上逆型5例。兩組年齡、妊娠次數、流產次數、職業、種族、性生活史、生活質量、特殊疾病史等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.4 方法（1）常規療法。B組分3型采用常規治療，方法是從月經第5天開始，分別選用如下其中1型的藥物連續服用，21 d后停藥為1個療程，治療時間≤6個月。①肝氣郁結型。治以疏肝解郁、養血健脾，選用開郁種玉湯加柴胡，處方：香附8 g、當歸10 g、白芍12 g、牡丹皮10 g、白術10 g、茯苓15 g、天花粉10 g、柴胡15 g。②肝郁氣滯型。治以疏肝解郁、理氣止痛，選用開郁種玉湯加柴胡12 g、陳皮8 g。③肝氣上逆型。治以平肝降逆，用開郁種玉湯加龜板10 g、鱉甲10 g、丹皮15 g、龍膽草10 g。對以上3型采用固腎育胎貼外敷關元穴［15］。固腎育胎貼由菟絲子、續斷、桑寄生、狗脊、白芍、熟地黃、山茱萸、白術、黃芪、黨參、山藥、竹茹、砂仁、棕櫚炭、艾葉炭等23味中藥組成。主要機制是使外敷貼中藥物能直達經絡，發揮“固腎健脾調肝，調和三臟”之功，使臟腑經絡氣血得到調和，陰陽協調。（2）常規療法+固腎育胎生態療法。A組在常規治療基礎上進行生態治療，主要是增加固腎育胎中醫生態平衡育胎貼敷貼經絡穴位。生態貼是一個可調變的外敷貼，其組方是根據四季春溫、夏熱、秋涼、冬寒的不同生態環境選藥，再根據四季及每天不同時間生態變化選擇敷貼相應的穴位［四季：春（砂仁3～6 g，期門）、夏（枝子10～15 g，神門）、秋（木香6～9 g，太淵）、冬（桂枝5～15 g，太溪）；四時選穴：5：00—11：00（肝俞）、11：00—17：00（心俞）、17：00—23：00（肺俞）、23：00—5：00（腎俞）］；根據氣郁質不孕癥平和質轉化分適度增加藥量；氣郁質轉化分＞30分選加期門穴，轉化分＞40分但＜60分者，選加足三里穴?？诜棠I育胎中醫生態平衡育胎藥，該藥物組成與生態貼一樣，一式2份（藥物由深圳華潤三九現代中藥有限公司提供）。從月經第5天開始，中藥1 d服1劑，連續服21 d后停藥為1個療程，服用6個療程。外敷：從月經第5天開始，3 d貼敷1次，7次為1個療程，連用6個療程，與內服藥物同步。

表1 氣郁質體質評分表（分）

1.5 氣郁質不孕癥療效評定標準 氣郁質不孕癥的療效評定分為4個等級，治愈、顯效、有效和無效。其中治愈為本研究的主要終點指標，為治療期間及治療結束時的累積妊娠率；顯效和有效為本研究的次要終點指標，為治療結束時雖未妊娠，但癥狀有不同程度的改善。（1）治愈：順利妊娠，氣郁質辨證癥狀消失；體質評估：氣郁質轉化分＜30分。（2）顯效：未能成功妊娠，氣郁質辨證癥狀消失；體質評估：氣郁質轉化分＜30分。（3）有效：未能成功妊娠，氣郁質辨證癥狀好轉；體質評估：氣郁質轉化分＜40分。（4）無效：未能成功妊娠，氣郁質辨證癥狀仍存在；體質評估：氣郁質轉化分≥40分。

1.6 統計學分析 數據使用軟件SPSS 23.0進行統計學分析，計數資料采用例（%）表示，進行χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 兩組氣郁質不孕癥患者療效情況比較[例（%）]

2 結 果

2.1 生態療法與常規療法的療效比較 A組治療總有效率為94.62%（88/93），明顯優于B組81.72%（76/93），差異有統計學意義（χ2=7.424，P＜0.05），見表2。

2.2 生態療法與常規療法的妊娠率比較 A組妊娠率為45.16%（42/93）與B組24.73%（23/93）比較，差異有統計學意義（χ2=8.537，P=0.004）。四格表Fisher確切概率法計算，雙側P=0.005 4，單側P=0.002 7，差異有統計學意義。常規療法加生態療法這一新的療法可以使不孕癥患者的妊娠率提高。

2.3 生態療法與常規療法的癥狀改善比較 對A組和B組的氣郁質癥狀改善情況進行比較，統計結果表明兩組癥狀改變差異均有統計學意義（均P＜0.05），生態療法明顯優于常規療法，見表3。

表3 兩組氣郁質不孕癥患者治療后癥狀改善情況比較（例）

3 討 論

3.1 氣郁質不孕癥生態療法的藥物機制 隨著生物-心理-社會醫學模式形成，氣郁質不孕癥已被視為功能性不孕癥之一，成為典型的身心性疾病［16-17］。生態因素的影響，是氣郁質不孕癥形成的重要成因。這些生態因素主要包括：（1）重大生態環境事件的直接或間接影響，如臺風與地震、火山爆發與山體塌陷等；（2）生活環境的生態影響，如交通噪聲與汽車尾氣、居住環境污染等；（3）工作環境的生態影響，如工作強度過大、工作難度太大等。通過對本研究的186例氣郁質不孕癥患者問詢，均在不同程度上有上述3種原因的脅迫。因而，如何用生態療法來治療氣郁質不孕癥有重要的意義。

氣郁質不孕癥患者大多數有心理障礙，生態環境壓力是其主要成因。氣郁質癥者長期處于過度的生態環境壓力，會轉化成緊張憂慮和恐懼不安的心理壓力，從而導致女性不孕。在焦慮、憂郁等不良心理狀態下，會直接或間接影響多種激素的分泌，降低促性腺激素水平的釋放，從而影響排卵，導致不孕［18-22］。Breen等［23］研究發現，皮質醇可延遲排卵前LH和FSH達到峰值，甚至使二者不能達到峰值，從而影響排卵導致不孕。

氣郁質癥者在受生態因素影響時，還會出現“傷肝損腎”現象，這是誘發氣郁質不孕癥的另一重要原因。由于過度的生態環境壓力，氣郁質癥者身體出現氣機不暢、肝氣郁結，臟腑、氣血陰陽失衡，沖任失調，以致不能養精育胎或不能攝精成孕。其發病機制：（1）肝氣郁滯，疏泄失常，氣病及血，肝絡瘀阻，血氣不和，沖任不能相滋以致不能攝精成孕；（2）肝郁化火傷及肝腎之陰，水不涵木或內傷暗耗，肝血虧虛累及肝陰［24］，均使沖任血少不能養精育胎；（3）肝氣郁結、木郁乘土，肝郁脾虛，脾虛失運，化源不足，導致肝血不足使沖任虛損不能攝精成孕［25］。

針對生態脅迫影響氣郁質不孕癥者的“心理”與“肝腎”的現象，生態療法采用固腎育胎貼外敷關元穴進行針對性的治療。主要藥理有如下3方面：（1）通過穴位的刺激聯絡作用。組成固腎育胎貼的中藥具有平補腎氣、滋補肝腎、健脾培本、行氣止嘔、止血安胎等作用，通過外敷刺激關元穴，疏通經絡，傳感于相應臟腑，以達到調理肝、脾、腎三臟，使任脈通、太沖脈盛、胎元固的目的，故“治肝、脾、腎三臟即是治沖任”［26］，沖任調和，故有子也；關元也稱“丹田”，是血液灌注轉化成腎精之地；關元屬于任脈，“任主胞胎”能調節月經，促進女子生殖功能，主治一切與生殖系統相關的疾病，使陰陽平衡，如愿得子。（2）通過藥物吸收后的藥效作用。藥物經皮吸收后，經過血管或淋巴管進入體循環，以發揮全身治療作用。（3）兩者的綜合作用。中藥穴位給藥療法是將中藥或中藥提取物與適當基質和（或）透皮吸收促進劑混合后，制成各種劑型敷貼于人體腧穴上利用藥物對穴位的刺激作用和中藥的藥理作用來治療疾病的無創痛穴位刺激療法。這種療法一方面通過刺激穴位，起到疏通經絡、調理氣血、協調陰陽、抗御病邪的作用；另一方面，由于藥物具有發散、走竄的性質，能經皮膚吸收發揮其藥理作用，使藥物直達病所，藥力更專且療效確切［27-30］。

3.2 氣郁質不孕癥生態療法的生態機制 祖國醫學認為“天人合一、天人相應”，說明人與自然息息相關，人與自然是一個統一的整體。氣郁質不孕癥生態療法在用藥時考慮人的同時也考慮生態因素的影響，在不同的生態環境下采用相應不同的藥，從而大大提高了療效。本研究中選取四季四時及偏頗體質之經絡生態穴位，外敷生態貼，調整體質至平衡，陰平陽秘，如愿得子。生態貼是一個可調性貼，藥物與四季四時相應，春、夏、秋、冬四季分別配有中藥砂仁、梔子、木香、桂枝四味。四時氣候以春生、夏長、秋收、冬藏為變化規律，春天用砂仁化濕開胃，溫脾止瀉，理氣安胎；夏天用山梔子，具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒之功；秋天用木香，具有行氣止痛、調中導滯、燥濕化痰之功效；冬天用桂枝溫經通脈，助陽化氣，散寒止痛。高士宗《素問直解》云：“萬物皆生于春，長于夏，收于秋，藏于冬?！币远緸槔藗冊诙疽芎蜏?，以免耗傷陽氣，更傷腎氣；另外嚴寒之際代謝緩慢而食欲增強，是一年中最佳的進補時節，除桂枝，也可選用紅參、附子等［31］。生態貼由4味補腎中藥（菟絲子、山茱萸、紫河車、茯苓）加四季的引經藥與偏頗中藥組成。

生態穴是針對四季四時的不同選用敷貼的穴位，四季春夏秋冬分別選用期門、神門、太淵、太溪（均為原穴），四時是1個小四季春（5：00—11：00）、夏（11：00—17：00）、秋（17：00—23：00）、冬（23：00—5：00）分別選用肝俞、心俞、肺俞、腎俞為俞穴。氣郁質（氣郁質轉化分≥30分）選用期門穴（肝之募穴）、神門、太淵、太溪。古有“五臟有疾，當取之十二原”之說，肝俞、心俞、肺俞、腎俞為臟腑經氣輸注于背腰部的腧穴，可參考體表反應的部位，推測可能有病的內臟，通過改善體表的病理變化，達到治療疾病的目的。通過經絡腧穴調整臟腑氣血陰陽，使陰陽平和，改善體質，如愿得子。

3.3 固腎育胎生態療法研究展望 不孕不育對家庭乃至社會造成了巨大的危害是不言而喻的。而在來診的不孕癥夫婦中，約有1/4屬氣郁質型，因此如何盡快降低患者轉化分并使之達到平和質，從而提高妊娠率，這是氣郁質不孕癥的治療核心問題。幾百年來植物也被用來治療不孕不育等與生殖相關的疾病。1項在谷歌學術搜索、Pubmed、ScienceDirect全文數據庫、專業期刊論文、書籍幫助下完成的搜索，對在不同的研究文章里面所列的植物，根據其用途或植物提取物和化合物對生殖功能的影響進行分類。發現有84種植物被用于治療不孕不育及相關問題。本項研究的貢獻是在中醫應用植物治療時考慮了生態的因素。

氣郁質不孕癥生態療法，首先針對生態脅迫影響氣郁質患者的“心理”與“肝腎”的現象進行針對性的治療，從尋病源式的在根本上進行治療；其次綜合四季四時的時空變化，用藥時在考慮人的同時也考慮生態因素的影響，從而大大提高了療效。臨床實踐診療中，生態療法有便、廉、驗的特點，無不良反應，無試管嬰兒手術的創傷，這些優點表明氣郁質不孕癥生態療法有廣闊應用推廣前景。更重要的是，生態療法作為創新性的方法，或許為傳統的中醫治療水平的提高，提供了一個新的視野。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。