D-二聚體、CA125、PD-L1在卵巢癌患者中的表達及診斷價值

李仁河 李苗★ 梁裕萍 沈曉苗

卵巢癌發病率僅次于宮頸癌、子宮內膜癌，但由于卵巢體積小、解剖結構較為復雜，導致60%～70%左右患者確診時已處于晚期或發生腹部轉移，病死率較高［1］。因此，早期診斷是提高卵巢癌患者生活質量、延長生存周期的關鍵環節。糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125 是目前臨床診斷卵巢癌應用最多的腫瘤標志物，但其特異度較低。近期研究表明［2］，惡性腫瘤可引起凝血前狀態，參與腫瘤細胞增殖、浸潤、轉移及新生血管形成過程。D-二聚體（D-dimer，D-D）作為交聯纖維蛋白特異降解產物，其表達上升可激活機體凝血與纖溶系統，有學者指出［3］，受腫瘤組織與血管惡性增長影響，卵巢惡性腫瘤患者體內血管內皮細胞損傷加重，促凝與纖溶系統紊亂，導致患者D-D 水平顯著增加，腫瘤浸潤程度加劇。同時，相關研究還指出［4］，腫瘤免疫逃逸是腫瘤發生、發展過程中的關鍵機制之一，而程序性死亡配體1（Programmed death ligand 1，PD-L1）可促使腫瘤細胞逃避免疫監視。本研究嘗試分析D-D、CA125、PD-L1 表達在診斷卵巢癌的應用價值及與病情進展的關系，旨在為臨床診治提供科學指導。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年11月本院接受卵巢腫物治療的患者103 例為研究對象，根據其病理學確診分成卵巢癌組（n=40）、良性腫瘤組（n=63），另選取同期本院健康體檢女性50 例為對照組。其中卵巢癌組：年齡平均（55.64±3.86）歲；良性腫瘤組：年齡平均（54.74±4.12）歲；對照組：年齡平均（53.85±5.01）歲。三組年齡、組織學類型比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本院倫理委員會經審核評議同意本研究，研究對象均知情同意。

納入標準：①卵巢癌組、良性腫瘤組均經組織病理學檢查證實，且均為首次發作；②對照組均為婦科體檢者，均無冠心病、糖尿病、高血壓等基礎疾病史；肝、腎功能正常；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒等血液檢測均為陰性；無卵巢癌家族病史者。排除標準：①近期有放化療、激素治療史者；②預計生存期<6 個月者；③合并重度肝臟、腎臟功能不全、惡性腫瘤等對生命有嚴重威脅的疾病者；④伴有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病者；⑤近期存在嚴重感染、系統性炎性或自身免疫性疾病、風濕性疾病者；⑥合并血液系統、甲狀腺疾病等嚴重原發性疾病者；⑦失聰、言語功能障礙、昏迷或精神行為異常者。

1.2 方法

術前未接受任何治療情況下清晨空腹取外周靜脈血5 mL，常規離心處理［1 000 rpm 離心10 min（離心半徑8 cm）］，取上清液，-80℃低溫保存待檢，采用酶聯免疫吸附法測定血清D-D 水平，嚴格按照德國SIEMENS 公司提供的試劑盒說明書操作；采用電化學發光法測定血清CA125 水平，嚴格按照瑞士羅氏診斷用品有限公司提供的試劑盒說明書操作。

術前未接受任何治療情況下取正常卵巢組織、卵巢癌組織和卵巢良性腫瘤組織，采用免疫組化SP 法染色檢測組織中PD-L1 表達水平，嚴格按照瑞士羅氏診斷用品有限公司提供的試劑盒說明書操作。結果判定［5］：由經驗豐富的病理科醫師判讀，細胞膜及內膜系統呈棕黃色染色為PD-L1 陽性細胞。PD-L1 表達按照染色強度與陽性細胞所占比例評估PD-L1 表達：①染色強度分為0 分（無著色）、1 分（淡黃色）、2 分（棕黃色）、3 分（棕褐色）；②陽性細胞所占比例分為0 分（≤5%）、1 分（5%+～25%）、2 分（25%+～75%）、3 分（>75%）。總評分為染色強度與陽性細胞所占比例評分之和，其中0～2 分提示陰性標本，3～6 分提示為陽性標本，計算陽性表達率。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0 處理數據，計量資料以（）描述，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用n（%）表示、χ2檢驗；采用Spearman 相關系數模型分析D-D、CA125、PD-L1 表達之間相關性及與臨床病理特征的相關性；繪制受試者工作特征曲線（ROC）得到曲線下面積（AUC），檢驗D-D、CA125、PD-L1 單一及聯合診斷卵巢癌價值，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組D-D、CA125、PD-L1 陽性率表達

3 組D-D、CA125、PD-L1 陽性率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、圖1。

表1 3 組D-D、CA125、PD-L1 表達比較［n（%），（±s）］Table 1 expression comparison of D-D，CA125 and PD-L1 in 3 groups［n（%），（±s）］

表1 3 組D-D、CA125、PD-L1 表達比較［n（%），（±s）］Table 1 expression comparison of D-D，CA125 and PD-L1 in 3 groups［n（%），（±s）］

組別卵巢癌組良性腫瘤組對照組t/χ2值P 值例數40 63 50 D-D（mg/L）2.58±0.74 1.27±0.60 0.30±0.15 193.601<0.001 CA125（U/mL）188.62±60.38 93.45±43.64 14.72±5.38 192.633<0.001 PD-L1陽性率25（62.50）12（19.05）3（6.00）39.532<0.001

圖1 PD-L1 在卵巢癌組織中的陽性表達（SP，×200）Figure 1 Positive expression of PD-L1 in ovarian cancer（SP，×200）

2.2 不同臨床病理特征卵巢癌患者D-D、CA125、PD-L1 表達

不同年齡、組織學類型D-D、CA125、PD-L1陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；腫瘤直徑≥8 cm、FIGO 分期Ⅲ+Ⅳ期、腫瘤累及雙側、淋巴結轉移、肌層浸潤、脈管侵犯、惡性腹水患者D-D、CA125、PD-L1陽性率高于腫瘤直徑<8 cm、FIGO分期Ⅰ+Ⅱ期、腫瘤累及單側、無淋巴結轉移、無肌層浸潤、無脈管侵犯、無惡性腹水患者（P<0.05）。見表2。

表2 不同臨床病理特征卵巢癌患者D-D、CA125、PD-L1 表達Table 2 Expression of D-D，CA125 and PD-L1 in ovarian cancer patients with different clinicopathological features

2.3 D-D、CA125、PD-L1 表達與臨床病理特征的相關性

Spearman 相關性分析，D-D、CA125、PD-L1 陽性率與卵巢癌患者腫瘤直徑、FIGO 分期、腫瘤累及側別、淋巴結轉移、肌層浸潤、惡性腹水均呈正相關性（P<0.05），見表3。

表3 D-D、CA125、PD-L1 表達與臨床病理特征的相關性Table 3 Correlation between expression of D-D，CA125，PD-L1 and clinicopathological features

2.4 D-D、CA125、PD-L1 表達診斷卵巢癌價值

ROC 曲線結果顯示，D-D、CA125、PD-L1 表達聯合診斷卵巢癌的AUC（0.937）優于上述指標單一診斷及兩兩聯合診斷。見表4、圖2。

圖2 診斷ROC 曲線Figure 2 diagnostic ROC curve

表4 D-D、CA125、PD-L1 表達診斷卵巢癌的ROC 曲線Table 4 ROC curve of D-D，CA125，PD-L1 expression in diagnosis of ovarian cancer

3 討論

CA125 是腫瘤糖蛋白因子，在卵巢癌中的診斷價值已得到臨床認可［6］。本研究數據表明，卵巢癌患者CA125 表達顯著升高，與伍麗等［7］觀點一致，可能與卵巢癌患者腫瘤細胞異常增殖存在一定相關性。但受炎癥、經期等因素影響，CA125 在良性腫瘤、盆腔炎等疾病也會出現升高現象，故單獨檢測可能出現假陽性［8］。因此，尋找一種新的腫瘤標志物聯合CA125 提高卵巢癌診斷價值是目前臨床研究重點和熱點之一。

分子學研究顯示［9-10］，惡性腫瘤患者普遍存在凝血功能障礙與纖溶功能亢進。而D-D 作為特異性纖溶過程標記物，可有效反映機體高凝狀態。竇榮漢等［11］通過268 例卵巢腫瘤患者發現，D-D 在卵巢癌患者中過度升高，支持本研究觀點，這可能歸因于卵巢癌患者腫瘤組織血管異常增殖一定程度可加重血管內皮損傷，分泌大量纖維蛋白裂解因子與凝血因子前體等促凝物質，裂解纖維蛋白原，進而導致機體凝血與纖溶系統紊亂，從而上調D-D 水平表達。故推測D-D 有望成為診斷卵巢癌的血清標志物。另有文獻指出［12］，細胞外基質纖維蛋白沉積與重塑是腫瘤細胞侵襲與轉移的病理基礎。本研究結果提示D-D 表達異常增加可能參與卵巢癌發生、發展過程。

PD-L1 是PD-1 配體之一，二者結合可激活免疫抑制分子信號通路，降低T 細胞功能，從而幫助腫瘤細胞逃脫機體免疫系統識別與攻擊［13-14］。本研究通過免疫組織SP 法檢測可知，卵巢癌患者PD-L1 陽性率顯著高于卵巢良性腫瘤患者、健康體檢者，并隨FIGO 分期增加、腫瘤累及雙側、淋巴結轉移、肌層浸潤、惡性腹水呈升高趨勢，結合龍瓊先等［15］研究考慮PD-L1 在卵巢癌組織中的表達調控機制可能在于，一方面腫瘤癌基因通過激活磷脂酰肌醇3-激酶-AKT、表皮生長因子受體等信號通路傳導，可促使腫瘤細胞表達PD-L1；另一方面腫瘤免疫微環境中T 細胞驅動一定程度可誘導抗腫瘤免疫效應釋放炎癥信號，進而上調PD-L1 表達。推測阻斷PD-L1 有望成為卵巢癌免疫治療的新靶點。而PD-L1 在健康體檢者中表達可能與機體免受過度炎癥反應及自身免疫耐受建立等因素有關。另外，本研究經Spearman 相關性還發現，D-D、CA125、PD-L1 表達之間存在一定相關性，推測三者可能在卵巢癌發生、發展中起著協同作用。由此可見，共同檢測D-D、CA125、PD-L1 表達可作為臨床卵巢癌早期診斷的一種有效輔助手段，指導臨床判斷病情進展，開展個性化精準治療。

綜上可知，D-D、CA125、PD-L1 表達升高與卵巢癌患者臨床病理特征存在正相關關系，共同檢測上述指標可為臨床診斷卵巢癌和評估病情進展提供依據。