PCT、乳酸清除率及CRP與食管癌術后肺炎并ARDS預后關系

黃英明 鄒龍濤 袁小錦 江雯妍 黎堅向 何伊里 謝顯龍

手術后肺炎是指術后肺通氣不足，膈肌活動差，咳嗽反射受損或抑制，支氣管痙攣和脫水，引起支氣管分泌物滯留而導致的肺段不張［1］。食管癌術后肺炎嚴重者可并發急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS），嚴重威脅其生命安全［2］。及時評估食管癌術后肺炎合并ARDS 患者病情發展情況，對改善患者預后有重要意義。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）在危重感染病情評估具有重要意義，已成為公認的診斷感染性休克的有效生物學標志物［3］。乳酸是細胞發生無氧代謝時的產物，被作為判斷危重癥患者無氧代謝和組織灌注的敏感指標［4］。本研究就PCT、乳酸清除率及C 反應蛋白（C-reactive pro-tein，CRP）對食管癌術后肺炎合并ARDS 患者預后的預測進行研究，現報道如下。

1 一般資料

1.1 資料與方法

選取2015年1月至2019年8月本院接收的694例食管癌術后患者臨床資料，納入標準：①滿足食管癌診斷標準［5］，年齡在18 歲以上；②臨床資料完整者；排除標準：①入組前3月內有抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物使用史者；②合并慢性阻塞性肺疾病、肺結核等肺部疾患者；③合并除食管癌以外的惡性腫瘤疾病者。根據納入排除標準，最終納入689 例，男457 例，女232 例；平均年齡（52.36±4.97）歲。根據肺炎診斷標準［6］分為A 組（發生肺炎者n=200）和B 組（未發生肺炎者，n=489）。A 組中合并ARDS 者86 例（A1 組），未合并ARDS 者114 例（A2組）。根據病歷資料中的生存及死亡情況，將A1 組分為死亡組（n=34）和生存組（n=52）。選取680 例同期于本院接受健康體檢結果正常者且臨床資料完整者作為C 組，其中男360 例，女320 例；平均年齡（53.41±5.01）歲。A、B 及C 組間一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法

1.2.1 PCT、CRP 檢測

收集所有研究對象入組后清晨空腹血5 mL，離心（3 500 r/min，5 min，r=8 cm）后取分離血清，置于羅氏E411 全自動電化學發光分析儀中檢測PCT 水平。通過酶聯免疫吸附法（Enzyme Linked Immune Sorbent Assay，ELISA）法測定各組CRP濃度，由北京美康生物技術研究中心有限責任公司提供檢測所用的試劑，根據ELISA 試劑盒說明書步驟操作。正常值范圍：PCT≤0.05 ng/mL、CRP：0.068～8.2 mg/L［7］。

1.2.2 早期乳酸清除率檢測

所有受試者分別于入組時及入組24 h 時，采用GEM Premier 3000 儀器檢測動脈血乳酸水平，并計算24 h 乳酸清除率，24 h 乳酸清除率=（初始血乳酸值-24 h 后血乳酸值）/初始血乳酸值×100%［8］。以24 h 乳酸清除率為10%為界限，清除率≥10%為高清除率，清除率<10 為低清除率［9］。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，多組間比較行F檢驗；采用多元Logistic 回歸分析影響分析影響食管癌術后肺炎合并ARDS 患者預后的獨立危險因素，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A、B 及C 組間PCT、乳酸清除率及CRP 水平比較

三組PCT、CRP 水平比較：A 組>B 組>C 組，24 h 乳酸清除率比較：A 組

表1 A、B、C 組間PCT、乳酸清除率及CRP 水平比較（±s）Table 1 comparison of PCT，lactate clearance rate and CRP levels among A，B，C group（±s）

表1 A、B、C 組間PCT、乳酸清除率及CRP 水平比較（±s）Table 1 comparison of PCT，lactate clearance rate and CRP levels among A，B，C group（±s）

組別A 組B 組C 組F 值P 值n 190 489 680--PCT（ng/mL）9.35±1.67 7.81±1.52 1.52±0.43 5968.77<0.001 CRP（mg/L）45.69±4.28 33.21±3.52 5.87±1.33 21795.61<0.001 24 h 乳酸清除率（%）1.33±0.65 4.87±2.31 6.12±2.15 398.28<0.001

2.2 A1、A2組PCT、乳酸清除率及CRP水平比較

A1 組PCT 及CRP 水平比高于A2 組，24 h 乳酸清除率低于A2 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 A1、A2組PCT、乳酸清除率及CRP水平比較（±s）Table 2 Comparison of PCT，lactate clearance rate and CRP levels between A1，A2 group（±s）

表2 A1、A2組PCT、乳酸清除率及CRP水平比較（±s）Table 2 Comparison of PCT，lactate clearance rate and CRP levels between A1，A2 group（±s）

組別A1 組A2 組t 值P 值n 86 114--PCT（ng/mL）9.86±1.33 8.92±1.25 5.122 0.001 CRP（mg/L）47.31±4.52 43.15±4.36 6.576＜0.001 24 h 乳酸清除率（%）7.31±1.59 6.20±1.47 5.104 0.001

2.3 影響分析影響食管癌術后肺炎合并ARDS 患者預后的單因素分析

生存組呼吸≥30 次/min、心率≥100 次/min、氧合指數<150 mmHg、呼吸困難病程≥12 h、合并多器官功能障礙綜合征者及開放式手術者較死亡組少，PCT、CRP 較死亡組低，24 h 乳酸清除率較死亡組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 影響分析影響食管癌術后肺炎合并ARDS 患者預后的單因素分析Table 3 single factor analysis of influencing factors on prognosis of patients with pneumonia and ARDS after esophageal cancer surgery

2.4 影響分析影響食管癌術后肺炎合并ARDS 患者預后的多因素分析

氧合指數（<150）、呼吸困難病程（≥12 h）、合并多器官功能障礙綜合征、手術方式（開放式手術）、PCT（異常）、CRP（異常）及24 h 乳酸清除率（低）為影響食管癌術后肺炎合并ARDS 患者預后的獨立危險因素（P<0.05）。見表4。

表4 影響分析影響食管癌術后肺炎合并ARDS 患者預后的多因素分析Table 4 multivariate analysis of prognostic factors in patients with pneumonia and ARDS after esophageal cancer surgery

3 討論

研究顯示，食管癌術后肺炎合并ARDS 患者的預后相對較差，且此種情況具有較高的致死率［10］，因此對此類患者進行預后狀態及其高危因素的研究是改善預后的必要基礎與前提。

既往文獻提出，患者一般狀況、手術創傷、圍術期管理及術后并發癥等均可誘發食管癌術后肺炎合并ARDS 的發生，并影響患者預后［11］。本研究結果顯示：PCT（異常）、CRP（異常）及24 h 乳酸清除率（低）、氧合指數（<150）、呼吸困難病程（≥12 h）、合并多器官功能障礙綜合征、手術方式（開放式手術）是影響食管癌術后肺炎合并ARDS 患者預后生存的獨立危險因素。

促炎因子和抑炎因子的失衡在ARDS 發生、發展過程中至關重要，在ARDS 發生、發展過程中可合并CRP、白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α 等細胞因子濃度急劇升高，進而放大炎性發炎，引發瀑布式級聯反應，加重病情進展。PCT 主要是由甲狀腺C 細胞產生的無激素活性的降鈣素前肽物質，是由116 個氨基酸殘基組成的分子量為13 KD 的糖蛋白。由于ARDS 患者常合并有膿毒癥，細菌細胞壁的脂多糖可刺激外周血單核細胞產生PCT，機體可釋放的腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6 等大量炎性因子可促進PCTmRNA 的大量表達，因此可表現為血漿PCT 水平異常升高［12］。CRP是白細胞介素-6 誘導肝臟合成的一種急性時相非特異性蛋白，是急性炎癥反應的重要標記物［13］。在感染和組織損傷時血漿濃度急劇升高，并可于24 h～72 h 內達到峰值。研究顯示，CRP 可激活補體，產生大量炎癥介質并釋放氧自由基，加劇炎性反應；一旦感染被有效控制，CRP 可在48 h 內迅速下降，故臨床將其作為判斷感染及創傷損害危重程度和預后的評價指標［14］。本研究發現，在A1 組及死亡組中可見PCT、CRP 水平顯著升高，進一步佐證兩者均與食管癌術后肺炎合并ARDS患者病情發展密切。

ARDS 的病理基礎為炎癥細胞介導肺炎癥反應致肺毛細血管膜損傷，臨床以微血管通透性增高而導致的肺泡含蛋白質肺水腫等為主要病理特征［15］。ARDS 發生時，患者出現呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥，組織氧供應嚴重不足，機體內環境和代謝發生紊亂，導致產生大量的乳酸［16］。因此，近年來血乳酸含量在評估ARDS 患者病情演變中的臨床應用價值日益增高。本研究結果提示檢測24 h 乳酸清除率可有效反映機體的循環功能和組織灌注情況。

綜上所述，PCT、CRP、24 h 乳酸清除率食管癌術后肺炎合并ARDS 患者中呈異常表達，三者異常表達是食管癌術后肺炎合并ARDS 患者預后生存的獨立危險因素，對患者的生存評估具有一定的臨床價值。