甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能減退的影響因素分析

唐海利，楊小軍，路建國，師嬌嬌，趙華棟

空軍軍醫大學唐都醫院普通外科，陜西 西安 710000

甲狀旁腺呈橢圓形小體，一般成對分布于甲狀腺結締組織中，肉眼難以將其與脂肪、淋巴結區分開[1]。甲狀腺外科手術是一種死亡率極低的手術，該手術對甲狀旁腺及血供的損害是會直接影響其功能，常見的術后并發癥有喉部神經損傷、甲狀旁腺功能減退等[2-3]。甲狀旁腺功能減退會影響甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)的分泌，進而引發低血鈣癥，導致患者出現四肢麻木、抽搐等臨床癥狀，影響術后恢復[4-5]。因此，研究甲狀腺全切除術后患者并發甲狀旁腺功能減退的危險因素，對于預防并發癥的發生、改善患者預后具有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月至2019年8月在空軍軍醫大學唐都醫院治療的150例甲狀腺全切術患者的臨床資料，其中男性45例，女性105例；年齡35~70歲，平均(49.21±5.13)歲；術后病理類型：良性91例、惡性59例；甲狀腺全切術式：甲狀腺全切93例，甲狀腺全切聯合頸部淋巴結清掃57例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 甲狀旁腺功能減退診斷標準[6]患者術后PTH<15 pg/mL(正常值15~65 pg/mL)即可確診為甲狀旁腺功能減退，若持續服用鈣片、維生素D 3個月，血清鈣離子、PTH仍未達標視為永久性甲狀旁腺功能減退。

1.3 觀察指標 行甲狀腺全切術患者的性別、術時年齡、是否合并高血壓和橋本病、術中是否進行淋巴結清除、術中是否應用納米碳示蹤劑、是否有吸煙和飲酒習慣、術后病理結果、血清PTH水平。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計學軟件分析數據，計數資料采用例數和百分率(%)表示，采用χ2檢驗；單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸模型中分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響甲狀旁腺功能減退發生的單因素分析 所有患者術后隨訪6個月，出現甲狀旁腺功能減退共計28例(18.67%)，無永久性甲狀旁腺功能減退患者。單因素分析結果顯示，不同性別、年齡、合并或不合并高血壓、吸煙或不吸煙、飲酒或不飲酒的甲狀腺全切患者甲狀旁腺功能減退發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；惡性腫瘤、腫瘤≥4 cm、合并橋本病、進行淋巴清掃、存在甲狀旁腺誤切、未應用納米碳示蹤劑的甲狀腺全切患者的甲狀旁腺功能減退發生率明顯高于良性腫瘤、腫瘤<4 cm、不合并橋本病、未進行淋巴清掃、不存在甲狀旁腺誤切、應用納米碳示蹤劑的患者，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響甲狀旁腺功能減退發生的單因素分析

2.2 影響甲狀旁腺功能減退發生的多因素分析 以是否出現甲狀旁腺功能減退作為因變量，以上述差異有統計學意義項(術后病理結果、腫瘤大小、合并橋本病、淋巴清掃、甲狀旁腺誤切)作為自變量，對上述因素進行賦值，將術后病理結果(良性=0，惡性=1)、合并橋本病(否=0，是=1)、淋巴清掃(否=0，是=1)、甲狀旁腺誤切(否=0，是=1)、腫瘤大小(<4 cm=0，≥4 cm=1)、應用納米碳示蹤劑(否=0，是=1)納入Logisitic回歸模型中，發現合并橋本病、腫瘤≥4 cm、行淋巴清掃、存在甲狀旁腺誤切、未應用納米碳示蹤劑是甲狀旁腺功能減退發生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響甲狀旁腺功能減退發生的多因素分析

3 討論

甲狀腺作為頭頸部的重要器官之一，通過分泌激素參與人體活動，疾病表現包括先天性、炎癥性、代謝性等多方面，其中甲狀腺結節和甲亢一般依賴外科手術治療[7-8]。有研究指出，甲狀腺切除手術不同術式的選擇對激素分泌情況影響不同，全甲狀腺切除會增加并發癥率[9]。術后常見并發癥包括神經損傷、呼吸困難、低血鈣癥、甲狀旁腺功能減退等，由于PTH在調控血鈣、磷中有重要作用，甲狀旁腺功能減退在一定程度上會誘導低血鈣癥的產生[10-12]。因此，臨床應重視對甲狀腺全切術后甲狀旁腺功能減退的防治工作。

本研究中對150例甲狀腺切除術的患者進行隨訪，共出現28例(18.67%)甲狀旁腺功能減退，無永久性甲狀旁腺功能減退患者，與既往研究結論類似[13]。甲狀旁腺功能減退的原因可能是：①血供被破壞；②腺體被切除。甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺動脈，血管豐富且纖細，手術過程中極易損傷，進而影響甲狀旁腺功能，若血供損傷嚴重，甚至會導致腺體壞死。甲狀腺全切手術中，尤其是惡性甲狀腺腫瘤摘除，可能出現腫瘤轉移、侵犯到甲狀旁腺，需進行手術合并切除的情況；除此之外，由于甲狀旁腺位置多變、形態不一，也可能因術者經驗欠缺被誤切，進而形成甲旁減[13-14]。

劉為裹等[15]認為甲狀腺切除術后出現甲旁減與開放性手術、惡性腫瘤、腺體誤切、淋巴結清掃、納米碳應用有一定關系。此外，還有文獻指出，行甲狀腺全切手術的患者發生甲旁減的概率遠高于單側甲狀腺切除術[16]。本研究中，單因素和多因素分析顯示合并橋本病、腫瘤≥4 cm、行淋巴清掃、存在甲狀旁腺誤切、未應用納米碳示蹤劑是甲狀旁腺功能減退發生的獨立危險因素。推測原因如下：(1)橋本病作為自身免疫疾病的一種，因炎性細胞增生形成甲狀腺腫大，有可能影響甲狀腺及其周圍組織結構，將甲狀旁腺擠壓移位，導致手術誤切；(2)腫瘤體積過大，會影響甲狀腺及其周圍組織的正常形態、血供，進而影響術后甲狀旁腺的正常工作；(3)行甲狀腺全切的患者約有一半進行淋巴結清掃，因淋巴結清掃易損傷甲狀旁腺血供，因而出現甲旁減的概率更高；(4)不論是因為腫瘤侵犯還是單純操作失誤導致的甲狀旁腺誤切，都會直接影響其正常功能。有研究指出，術中進行PTH的快速測定可證明是否存在甲狀旁腺誤切，立即進行自體甲狀旁腺移植手術，術后1個月即可恢復甲狀旁腺的正常功能；(5)納米碳示蹤劑對淋巴系統靶向性極高，注射后可以定位淋巴接位置，避免手術誤傷甲狀旁腺。因此，對于合并橋本病、腫瘤≥4 cm、行淋巴清掃、存在甲狀旁腺誤切、未應用納米碳示蹤劑等危險因素的甲狀腺全切患者而言，甲旁減發生率更高，術后應及時給予預防性補鈣；針對已經發生甲旁減的患者，口服或靜脈滴注鈣劑、及時復查血鈣和PTH水平是非常必要的，同時應聯合維生素D加速鈣劑的吸收[17-18]。

綜上所述，合并橋本病、腫瘤≥4 cm、行淋巴清掃、存在甲狀旁腺誤切、未應用納米碳示蹤劑是甲狀腺全切除術后患者并發甲狀旁腺功能減退的危險因素，臨床應對合并上述危險因素者進行預防性補鈣，監測患者術后血鈣、PTH水平，預防甲旁減的發生。本研究的不足之處在于回顧性研究存在選例偏倚，希望日后開展大樣本、前瞻性研究，驗證上述危險因素的有效性。