頸動脈蹼致缺血性腦卒中一例并文獻復習

劉潔靈，楊冰，陳雪芳，盧敬翀，朱慧麗，徐安定

1.暨南大學附屬第一醫院神經內科和卒中中心，廣東 廣州 510632；2.暨南大學臨床神經科學研究所，廣東 廣州 510632

頸動脈蹼是(carotid web)頸動脈后壁突出延伸至動脈腔內的薄膜樣片狀物，其通常位于頸內動脈起始部，易誤診為動脈粥樣硬化斑塊或者夾層。目前的研究表明，頸動脈蹼是年輕患者前循環隱源性卒中的危險因素之一。本文報道1例頸動脈蹼致缺血性腦卒中的患者，并結合文獻復習以加深對該病與隱源性卒中的相關性、發病機制、影像學特征、鑒別診斷以及治療的認識，現報道如下：

1 病例簡介

患者，男性，46歲，因“言語不能伴右側肢體無力7 h”于2020年06月19日入院。入院查體：血壓115/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，混合性失語，右側鼻唇溝變淺，言語稍含糊，右側肢體肌力Ⅳ級，右側巴氏征(+)。美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分9分。否認高血壓病、糖尿病及冠心病病史，否認乙肝、結核傳染病病史，否認外傷及藥物過敏史。無吸煙史，偶爾飲酒。急診行頭顱CT未見出血，給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9 mg/kg靜脈溶栓治療。頭頸CT血管成像(CTA)示矢狀位可見左頸內動脈C1段后壁向管腔內突出的薄層充盈缺損，橫軸位可見一薄膜樣結構分隔管腔(圖1)。數字減影血管造影(DSA)示造影劑注入早期側位可見左頸內動脈C1段后壁向管腔內突出的薄層充盈缺損(圖2)。頭顱磁共振成像(MRI)平掃+彌散加權成像(DWI)示左側顳頂葉可見條狀及斑點狀DWI高信號影(圖3)。頸動脈超聲示雙側頸動脈、椎動脈未見動脈粥樣硬化斑塊。心臟彩超、雙下肢動靜脈超聲、經顱多普勒超聲(TCD)發泡試驗/微栓子監測未見明顯異常。24 h動態心電圖示偶發室性早搏，偶發短陣房速，未見房顫、房撲。生化全套示：總膽固醇：7.14 mmol/L、低密度脂蛋白C：4.27 mmol/L、甘油三酯：4.23 mmol/L、肌酐：85.1μmol/L、葡萄糖(空腹)：6.27 mmol/L，糖化血紅蛋白6.1%，血常規、尿常規、凝血常規、甲狀腺功能、腫瘤四項、病毒全套未見明顯異常。臨床診斷：大腦動脈栓塞引起的腦梗死、頸動脈蹼、高脂血癥、空腹血糖過高。溶栓24 h后復查頭顱CT無出血，予阿司匹林100 mg/d、阿托伐他汀40 mg/d腦血管病二級預防治療。

圖2 DSA

圖3 頭顱MRI

2 討論

頸動脈蹼為廣泛內膜肌纖維增生伴纖維化及黏液樣變性，是一種非典型的內膜型肌纖維發育不良[1-2]，表現為在頸動脈后壁突出延伸至動脈腔內的薄膜樣片狀物，通常位于頸內動脈起始部。目前頸動脈蹼的病因尚不清楚，可能與遺傳傾向、慢性血管損傷、激素水平和血管發育異常有關。在青年女性中，口服避孕藥引起的動脈內膜增生是導致動脈蹼形成的原因之一[3]。頸動脈蹼引起缺血性腦卒中的機制尚不完全明確，可能的機制是血液流過頸動脈蹼后方時產生渦流，并形成一個緩慢血流的區域，進而出現血流淤滯形成血栓；一旦血栓脫落并向遠處移動，則可引起顱內動脈-動脈栓塞事件[4-5]。頸動脈蹼處血栓脫落后可反復形成，這或許可解釋臨床上患者多出現反復的短暫性腦缺血發作或缺血性腦卒中的現象。

隱源性卒中是指經過標準評估或標準評估+高級評估后仍不能確定卒中病因的腦卒中，約占所有缺血性卒中的25%[6]。目前的研究表明，頸動脈蹼是年輕前循環隱源性卒中患者的重要危險因素，與卒中的發生和復發相關[2，4，7-8]。SAJEDI等[2]發現≤55歲的非隱源性腦卒中患者中頸動脈蹼的發生率為1.6%，而在前循環的隱源性卒中患者中為21.2%。COUTINHO等[4]的研究也表明，不明原因的年輕缺血性卒中患者中每13例中就有1例存在頸動脈蹼，頸動脈蹼的發生率是對照組的8倍。HAUSSEN等[7]進行的一項前瞻性研究結果顯示頸動脈蹼患者腦卒中復發率更高，短暫性腦缺血發作的風險更大。上述的研究高度提示頸動脈蹼在年輕患者前循環隱源性卒中病因篩查中具有重要意義。

頸動脈蹼可通過CTA、DSA、MRI、頸動脈超聲等多種影像學手段篩查。頸部CTA具有高分辨率、快速成像及任意方位重建等特點，目前多推薦其作為頸動脈蹼的首選檢查方式。頸動脈蹼在CTA上表現為頸動脈分叉以遠，沿著頸動脈后壁向腔內伸展的薄層充盈缺損(矢狀位)和薄層隔膜(橫軸位)[2，4-5]。因為部分頸動脈粥樣硬化斑塊可在CTA的矢狀位上表現出類似的突起樣結構[5]，故容易被誤認為頸動脈蹼，所以在診斷時需同時具備上述2個方位的影像學表現。CTA可以幫助區分其他疾病，例如夾層、動脈瘤等。但是，CTA也有一些缺點，例如無法提供血流動力學信息，造影劑可能引起腎臟損害、過敏等。DSA具有良好的時間及空間分辨率，目前仍被認為是診斷頸動脈蹼的金標準，其表現為頸動脈分叉處向管腔內生長的薄片樣充盈缺損，可見血液渦流或淤滯(造影劑排空延遲)[7-8]。對于CTA高度疑診頸動脈蹼，而無法同時滿足上述2個方位的影像學表現的患者，可行DSA檢查進一步確認。MRI可通過不同序列及模式為頸動脈蹼的評估提供更多的信息，常規磁共振血管成像(MRA)或增強MRA的影像學表現與CTA類似，主要用于顯示頸動脈蹼的形態學特征，但MRA顯示的薄層突出物需與偽影鑒別[9]。高分辨率磁共振血管壁成像可對動脈血管壁病變的形態和成分進行評估，并通過多參數、多序列從多方位角度展現血管壁結構特點[10]。其中多組織對比自旋回波序列(multi-contrast fast spin echo，multi-contrast FSE)可顯示頸動脈蹼處信號增強及管壁增厚，用于評估管壁影像學特征；Cine自旋回波序列(cine fast spin echo，cine FSE)則可在心動周期中動態評估管腔內局部膨脹性及面積變化[11]。最近一項回顧性研究采用3D可變反轉角和長回波鏈的三維快速自旋回波技術(sampling perfection with application optimized contrast using different flip angle evolution，SPACE)對已確診為頸動脈蹼的患者進行頸動脈血管壁的高分辨成像[12]，結果顯示頸動脈蹼的影像學表現具有特征性：T1WI序列上突向管腔的等信號管壁增厚是其直接征象，管腔內分隔、雙腔征、瓣膜征、對比劑瘀滯是其的間接征象。研究者還發現高分辨率磁共振血管壁成像對頸動脈蹼的結構的顯示更清晰，對影像征象的判讀能提供多維度信息。目前，關于MRI及頸動脈蹼的研究較少，其不同序列間的檢出率差異仍需進一步探究。部分頸動脈蹼在超聲上表現為一突向管腔膜樣結構[13]，并伴血流動力學改變。但超聲對頸動脈蹼的檢出受限于頸動脈蹼面積的大小，也容易產生幾種固有類型的偽影[14]，且與操作者的技術水平相關，從而限制了超聲在診斷頸動脈蹼方面的應用。

頸動脈蹼在診斷過程中需與其他頸部血管病變相鑒別，如頸動脈夾層、頸動脈粥樣硬化斑塊等。頸動脈夾層常見于青年卒中的患者，是由于各種原因(外傷性或自發性)導致頸動脈內膜撕裂，血液進入血管壁內，引起內膜與中膜分離，造成壁內血腫和(或)假性動脈瘤[15]。頸動脈夾層超聲表現為頸動脈呈不規則狹窄，并具有真腔和假腔的雙腔結構。DSA則表現為雙腔征、雙向血流及動脈晚期造影劑滯留于夾層內等[16]。高分辨率磁共振血管壁成像的T1WI序列表現為高信號壁內血腫。頸動脈粥樣硬化患者多有血管危險因素，且頸動脈粥樣硬化斑塊的部位、形態多變，軟斑表現為血管壁局限性增厚，且并不局限于頸動脈球部；球部硬斑可突出于腔內，但軸位圖像上缺乏將管腔分隔的隔膜樣結構[17]。CTA可以綜合評價頸部血管狹窄程度、位置、范圍以及有無血栓形成，根據頸動脈粥樣硬化斑塊密度所測量的CT值及斑塊的組成，可將斑塊分為鈣化性斑塊、混合性斑塊和軟斑塊[17]。DSA通過造影劑充盈血管后可以顯示斑塊的部位、形態、大小及數量，并能清楚顯示管腔狹窄情況。此外，高分辨率磁共振血管壁成像中T1WI序列內膜下的高信號以及抑脂序列的信號減低提示病變內的脂肪成分、出血，以及纖維帽的結構，而頸動脈蹼的高分辨率磁共振血管壁成像中T1WI序列管壁為均勻等信號增厚，抑脂序列信號未見明顯減低，是頸動脈蹼與頸動脈粥樣硬化斑塊的鑒別要點之一[12]。

頸動脈蹼相關缺血性腦卒中尚缺乏標準的治療方案。目前的治療措施有藥物治療和手術治療。藥物治療包括抗血小板治療和抗凝治療[1，5]，手術治療主要有頸動脈內膜切除術和頸動脈支架植入術[1，5，7，18]。由于頸動脈蹼的特殊結構，可使血流淤滯，進而形成血栓，理論上抗凝治療可能更適用于頸動脈蹼的治療和二級預防[5，19]，但目前尚缺乏抗凝治療的循證醫學證據。頸動脈內膜切除術是使用最多的預防頸動脈蹼患者卒中再發的手術方法，手術獲得的病理組織有助于為頸動脈蹼的病理學、發生機制等深入研究創造條件。JOUX等[1]的研究表明，平均隨訪(25.3±19.5)個月后，單純抗血小板治療的患者卒中總復發率為30%，而行頸動脈內膜切除術患者的復發率為0。近年來，頸動脈支架植入術也逐漸用于治療頸動脈蹼合并缺血性卒中的患者。LENCK等[18]首次將頸動脈支架置入術應用于該類患者，研究中的2例患者術后隨訪時間分別為60個月和144個月，均未再發卒中。HAUSSEN等[7]的研究中共16例患者行支架置入術，平均隨訪時間為4個月，未見卒中再發。上述的研究提示頸動脈蹼患者行頸動脈內膜切除術或頸動脈支架置入術可降低復發風險。目前頸動脈蹼的最優治療方式尚缺乏高質量循證醫學證據，仍需進一步探索。

綜上所述，頸動脈蹼是一種具有病理意義的特殊解剖結構，是青年患者前循環隱源性卒中的重要危險因素之一。在臨床實踐中，對于前循環隱源性卒中的年輕患者，應重視對頸動脈蹼的識別，并盡早給予合理干預，減少腦卒中復發率與致殘率。目前頸動脈蹼導致缺血性卒中的機制仍存在爭議，且治療方法尚無定論，未來還需要針對頸動脈蹼展開更多的研究。