經后路長節段腰椎體間融合術治療成人脊柱退行性側凸療效觀察

馬維理，陳國奮

海南中德骨科醫院脊柱關節科，海南 海口 570203

成人脊柱退行性側凸主要指成年之后新出現的脊柱側凸，多數患者在40~45歲時發病。隨著我國人口逐漸老齡化，該病的發病率也有著逐年增長的趨勢，目前已成為中老年人腰痛、下肢痛、神經源性間歇性跛行的重要因素，對患者的生活質量有著諸多不利影響[1-2]。手術治療是脊柱退行性側凸的常用手段，主要目的是預防畸形進展、促進脊柱平衡恢復，最為常用的方式則是經后路減壓固定融合術，而術中減壓的節段、固定融合的節段主要根據不同患者的情況而選擇，部分患者僅可接受短節段固定，也有部分患者需接受長節段才可穩定脊椎，兩種方式的療效和安全性仍處于探討階段[3-4]。因此，本研究旨在探討經后路減壓短節段、長節段腰椎體間融合術治療成人脊柱退行性側凸的療效及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2018年11月海南中德骨科醫院接診的90例成人脊柱退行性側凸患者作為研究對象。納入標準，①符合脊柱退行性側凸診斷標準[5]，有嚴重腰痛表現，伴或不伴下肢疼痛及神經源性跛行，Cobb角>15°；②經6個月以上的保守治療臨床癥狀仍無明顯緩解甚至加重，擬行手術治療。排除標準：①合并其余脊柱疾病；②既往有特發性脊柱側凸史；③繼發性脊柱側凸，需同時對原發疾病予以治療；④合并免疫系統、呼吸系統、重要臟器功能障礙等；⑤合并精神障礙，無法配合醫師研究者。按照隨機數表法將患者分為長節段組和短節段組，每組45例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者對本研究知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 例數 男/女(例)年齡(歲)BMI(kg/m2)病程(年)保守治療時間(月)長節段組4525/2065.41±8.5022.76±2.592.93±0.517.58±0.72短節段組4523/2264.85±9.2222.61±2.733.03±0.407.51±0.80 t值0.1790.3000.2671.0350.436 P值0.6730.7650.7900.3040.664

1.2 手術方法

1.2.1 長節段組 該組患者使用經后路減壓長節段腰椎體間融合術，具體方法：①全身麻醉，選擇胸背部正中部作切口，暴露整個側凸節段，于上終錐、下終椎、頂椎雙側椎弓根分別置入2枚椎弓根螺釘，于凹側和凸側的間隔處，選擇1個椎體置入單枚椎弓根螺釘；②對椎間盤狹窄或者突出節段的進行全椎板或半椎板減壓，將椎間盤摘除，刮除軟骨終板，在進行減壓的椎間隙，置入咬除的椎板剔除軟組織，進行椎間融合；③根據患者的側彎弧度，于凸側釘槽內安裝預彎的連接桿，放置螺帽，旋轉連接桿，矯正冠狀位側凸畸形，將連接桿置入凹側，根據不同患者胸腰椎生理弧度，針對性矯正矢狀面畸形；④使用加壓裝置加壓凸側，將凹側撐開后，擰緊螺帽，根據不同患者側彎節段置入合適數量的橫連接桿；⑤咬除增生的關節突，去除雙側椎板皮質，于椎板、關節突處平鋪自體髂骨骨條或人工骨，進行椎板融合，完成手術，見圖1。

圖1 長節段組患者術后正位和側位X線片

1.2.2 短節段組 該組患者使用經后路減壓短節段椎體間融合術，具體方法：①麻醉方式和切口入路方式和長節段組相同，側凸節段暴露后，于需要減壓的最上、最下節段椎體分別置入4枚椎弓根螺釘；②對椎間盤狹窄或者突出節段的進行全椎板或半椎板減壓，將椎間盤摘除，刮除軟骨終板，于神經根管或惻隱窩處進行減壓，將神經根平行移動1 cm；③根據不同患者胸腰椎生理弧度，于釘槽內置入預彎的連接桿，矯正椎體矢狀面移位情況后，使用加壓裝置加壓凸側，適當矯正畸形，擰緊螺帽，根據不同患者側彎節段置入合適數量的橫連接桿；④將備用的碎骨于減壓的椎間隙中植入，放置連接桿；⑤使用體髂骨骨條或人工骨，進行椎板融合，完成手術，見圖2。

圖2 短節段組患者術后正位和側位X線片

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術中涉及節段及住院時間；②于術前、術后1年時，使用視覺模擬評分法(VAS)[6]評價兩組患者的腰部、下肢的疼痛感，得分越高則代表疼痛感越強；③于術前、術后1年時，對患者脊柱側凸、后凸的Cobb予以測量，并記錄Cobb角矯正率，計算公式：Cobb角矯正率=(術前Cobb角-術后Cobb角)/術前Cobb角×100%；④于術前、術后1年時，評價兩組患者Oswestry功能障礙指數(ODI)[7]，內容包含疼痛的強度、生活自理行為、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10項，每個項目6個答案，分值0~5分，分值越高則代表功能障礙程度越嚴重；⑤記錄兩組患者的術后并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件包處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較使用配對樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 長節段組患者的手術時間、住院時間明顯長于短節段組，術中出血量、術中涉及節段數量明顯多于短節段組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較(±s)

表2 兩組患者圍術期指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(mL)術中涉及節段數量(個)住院時間(d)長節段組45250.51±27.241975.52±215.186.13±1.5813.75±1.64短節段組45164.70±20.811301.42±186.344.26±0.519.51±1.55 t值16.79215.8867.55612.604 P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 兩組患者手術前后腰部及下肢VAS評分比較 兩組均接受1年以上隨訪，隨訪過程中無失訪患者。兩組患者術前腰部、下肢VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組患者腰部、下肢VAS評分較術前明顯降低，差異均具有統計學意義(P<0.05)，但兩組術后比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組患者手術前后Cobb角、Cobb角矯正率比較 兩組患者術前側凸、后凸Cobb角比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1年時，兩組患者的側凸、后凸Cobb角較術前明顯降低，且長節段組側凸、后凸Cobb角明顯低于短節段組，側凸、后凸Cobb角矯正率明顯高于短節段組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者手術前后腰部及下肢VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者手術前后腰部及下肢VAS評分比較(±s，分)

注：與本組術前比較，a P<0.05。

組別 例數 腰部VAS評分 下肢VAS評分術前 術后1年 術前 術后1年長節段組457.21±1.542.59±0.34a6.85±1.692.21±0.30a短節段組457.13±1.802.66±0.35a6.96±1.532.17±0.38a t值0.2270.9620.3240.554 P值0.8210.3390.7470.581

表4 兩組患者手術前后Cobb角、Cobb角矯正率比較(±s)

表4 兩組患者手術前后Cobb角、Cobb角矯正率比較(±s)

注：與本組術前比較，a P<0.05。

組別 例數 側凸Cobb角(°) 矯正率(%)后凸Cobb角(°)矯正率(%)術前 術后1年 術前 術后1年長節段組4548.67±4.5316.42±3.03a66.26±5.8539.55±3.9517.32±2.65a56.21±4.11短節段組4548.40±4.9122.15±2.51a54.24±5.2739.84±3.2722.96±2.40a42.37±3.89 t值0.2719.76910.2410.37910.58216.406 P值0.7870.0010.0010.7050.0010.001

2.4 兩組患者手術前后ODI評分比較 兩組患者術前ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組患者的ODI評分較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組術后比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后ODI評分比較(±s，分)

表5 兩組患者手術前后ODI評分比較(±s，分)

注：與本組術前比較，a P<0.05。

組別 例數 術前 術后1年長節段組4575.54±17.6444.85±6.06a短節段組4575.81±16.2845.02±5.75a t值0.0750.137 P值0.9400.892

2.5 兩組患者術后并發癥比較 長節段組患者手術期間出現1例腦脊液漏，采取積極措施處理后未發生腦脊液感染，短節段組術后出現1例感染，兩組隨訪期間均無嚴重并發癥發生，X線片或CT復查固定節段鄰近關節無假關節、退行性改變等現象，兩組并發癥發生率分別為2.22%和2.22%，差異無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

成人脊柱退行性側凸是臨床上較為常見的一類脊柱畸形，主要是指骨骼發育成熟后，在原有的腰椎間盤、腰椎骨關節退行性改變的基礎上，發生腰椎向側方彎曲的一類畸形，并排除由于脊柱結核、腫瘤、骨折等所致的側凸，這種畸形不僅僅是單純二維平面上的側凸，甚至可能會在三維空間內形成彎曲[8]。患者主要臨床癥狀可出現腰痛、下肢痛等，隨著時間的延長，可逐漸出現間歇性跛行、甚至大小便功能障礙等癥狀，影響生活質量[9]。

對于常規保守治療無效的患者，通常則需接受手術治療，其中固定融合術是成人脊柱退行性側凸患者常用的手術方式，主要手術入路方式有三種，分別是前路、后路和前后路聯合，前路入路所獲得的減壓效果可能不完全，前后路聯合又有創傷大、出血量大、并發癥多等缺點，風險性較高。因此，經后路減壓已成為目前腰椎體間融合術中最為常用的入路方式，其可獲得徹底的椎管減壓，并對脊柱前后方進行松解，加上椎體間融合器的支撐，有助于恢復椎體高度，改善脊柱運動節段的前凸[10-11]。但在經后路減壓腰椎體間融合術手術中使用長節段還是短節段固定仍無統一定論。有研究認為，對于Cobb角<20°，以下肢痛為主要表現，椎體側方滑移<2 mm的患者，可進行局部減壓和短節段固定，可避免醫源性脊柱不穩所致的側凸進展和失代償[12]。另有研究認為，對于側凸程度嚴重的患者，使用長節段固定更有助于改善脊柱側凸，恢復脊柱平衡，療效優于短節段[13]。但也有學者指出，融合節段的增加容易出現鄰近節段退變的風險，反而容易對恢復效果產生不利影響[14]。

本研究結果顯示，使用長節段的患者在手術時間、住院時間上更長，術中出血量、術中涉及節段數量也明顯更多，顯示出長節段的使用風險較大。馬遠[15]報道也得出了相似的結論。在術后1年的隨訪結果中顯示，兩組腰部、下肢VAS評分、ODI評分比較差異無統計學意義，但使用長節段的患者側凸、后凸Cobb角的矯正率更高，顯示出長節段融合術在改善脊柱畸形上面明顯優于短節段，通過分析原因是由于：長節段的固定可更大程度的分擔脊柱應力，保證活動度，以期維持遠期的脊柱穩定性。此外，在安全性方面，既往研究的報道中認為，長節段融合術容易增加腸梗阻、肺栓塞、神經功能損傷、鄰近節段退行性變等并發癥的發生率。本研究對并發癥發生情況的觀察顯示，兩組分別出現1例腦脊液漏、1例感染，癥狀輕微均得到有效處理，無上述嚴重并發癥發生，考慮和臨床醫師手術技術的日趨成熟相關，手術技術的提高也減少了對患者不必要的損傷。

筆者通過研究總結認為，在固定節段的選擇上，臨床上還需根據不同患者情況予以決策，對于年齡較大、基礎狀況較差的患者可選擇短節段腰椎體間融合術，減少對身體的傷害，而對于身體機能較好、側凸畸形程度較為嚴重的患者可選擇長節段腰椎體間融合術，可更有效的改善側凸畸形，恢復脊柱平衡。但本研究也僅隨訪了術后1年的情況，對于更遠期的療效、脊柱穩定情況及并發癥方面仍需持續探討。

綜上所述，經后路長節段腰椎體間融合術可明顯改善成人脊柱退行性側凸患者脊柱畸形，預后良好，但手術時間和住院時間較長、術中出血量及涉及節段較多，對于身體機能較差的患者可選擇短節段融合術減少創傷。