新型血栓標志物對骨性關節炎患者TKA術后深靜脈血栓形成的診斷價值

陳楚，趙和平，張磊，武翊綸

1.西安市紅會醫院檢驗科，陜西 西安 710054；2.陜西省中醫醫院檢驗科，陜西 西安710000；3.西安交通大學第二附屬醫院檢驗科，陜西 西安 710004；4.西安市紅會醫院超聲室，陜西 西安710054

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是骨科大手術圍手術期最常見的并發癥之一[1]，如不及早進行抗凝治療有可能發展成為肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，而致死性PE是骨科非預期死亡的主要原因之一。全膝關節置換術(total knee replacement，TKA)是骨科大手術的三大手術類型之一，隨著我國人口老齡化，居民醫保和所能承受醫療費用水平的增加，老年骨性關節炎患者接受TKA手術的人數越來越多。ACCP9以及我國的骨科大手術深靜脈血栓防治指南均提出對于骨科大手術患者圍手術期需常規抗凝以預防血栓形成[2-3]，但相關研究表明TKA術后DVT的發生率仍高達41%~85%[4]，嚴重影響患者術后的恢復質量。因此，新的能夠早期預警的血栓標志物的應用，對于提高DVT防治效率，減少致死性PE的發生有重要的臨床意義。

各類臨床指南指出D-二聚體(D-dimer，DD)雖然對DVT/PE具有優秀的陰性排除作用[3]，骨科大手術因手術應激等原因可導致DD升高，DVT陰性排除作用降低。新的血栓標志物組合包含血栓調節蛋白(thrombomodulin，TM)、凝 血 酶-抗 凝 血 酶 復 合 物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纖溶酶-抗纖溶酶復合物(plasmin-α2-antiplasmin complex，PIC)、組織型纖溶酶原激活劑-抑制物復合物(tissue plasminogen activator inhibitor complex，t-PAIC)，能夠分別從凝血酶、纖溶酶、纖溶抑制物和內皮損傷等多個方面評估凝血與纖溶功能，對臨床監測血栓的形成有重要意義[5]。本文研究了該組合新型凝血標志物對骨性關節炎(osteoarthritis，OA)患者TKA術后DVT的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究，納入2018年6~12月西安市紅會醫院膝關節病區收治的疑似OA患者278例，排除貧血、出血及血栓形成傾向(含術前血栓)、創傷性關節炎、類風濕性關節炎、未控制的高血壓、糖尿病、肝腎功能嚴重損傷患者以及術后資料不全患者，患者TKA手術后3 d采用彩色多普勒B超探查雙下肢DVT的形成，最終獲得入組病例79例，年齡(65.51±13.4)歲，其中39例術后DVT形成者設為血栓組(DVT組)，40例術后未形成血栓者設為對照組。

1.2 儀器與試劑 日本Sysmex CS5100全自動出凝血分析儀用于分析DD，檢測試劑及質控品為上海太陽生物技術公司的D-二聚體測定試劑盒(膠乳免疫比濁法)，日本Sysmex公司HISCL-5000超敏化學發光檢測系統用于檢測TM、TAT、t-PAIC、PIC，所用檢測試劑及質控品均為原裝配套試劑。

1.3 標本檢測 收集患者B超檢查前后12 h內血液標本(1:9枸櫞酸鹽抗凝)，3 000 r/min，15 min分離乏血小板血漿，對血栓標志物進行檢測，不能及時檢測樣本，血漿分離后保存于-80℃，集中復溶檢測。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0、Medcalc以及Graphpad進行統計學分析及制圖-。實驗數據為計量資料，呈正態分布，以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義；MedCalc軟件進行受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析，聯合診斷ROC分析采用SPSS22.0進行分析處理。

2 結果

2.1 兩組患者的血栓標志物表達水平比較 血栓組患者的TAT、PIC和DD表達明顯高于對照組，TM表達明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；但兩組患者的tPAIC和TAT/PIC比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 多參數聯合對TKA術后DVT的診斷價值 分別單獨及聯合對差異有統計學意義的指標進行ROC分析(圖1)。單獨ROC分析中PIC和TM具有更好的特異性(89.74%，87.5%)，D-D表現出最高的敏感性(92.31%)，通過多個指標的聯合診斷，AUC達到0.729，特異性83.37%，敏感性55.13%，見表2。

表1 兩組患者的血栓標志物表達水平比較(±s)

表1 兩組患者的血栓標志物表達水平比較(±s)

組別 例數TAT(mg/L)PIC(μg/mL)TM(TU/mL)tPAIC(ng/mL)DD(mg/L)TAT/PIC血栓組3936.99±3.251.74±0.3510.94±0.4022.64±1.432.71±0.4338.06±4.47對照組4027.48±1.900.93±0.3513.34±0.8721.14±1.821.63±0.2838.03±4.84 t值2.5352.2712.4690.6440.0030.005 P值0.0130.0280.0150.5210.0470.995

圖1 TM、TAT、PIC和D-D對DVT診斷價值的ROC曲線分析

表2 TM、TAT、PIC和D-D對DVT的診斷價值

3 討論

血液高凝、血流緩慢和內皮損傷是Virchow血栓形成理論中最核心部分。在骨科大手術的圍手術期，患者持續遭受手術應激、手術低灌注、術后制動等事件，機體的凝血功能處于亢進狀態，是深靜脈血栓形成的高危人群[6]。骨性關節炎患者采用TKA治療時的情形與其他幾類骨科大手術有所差別，該類型TKA手術患者術前狀態基本良好，較少發生術前的凝血激活，手術時間相對較短，術中涉及血管少、創面小，使得該類型TKA術后DVT發生率相對較低，更容易被臨床忽視。

D-二聚體(DD)是目前最廣泛應用的血栓診斷標志物，其對DVT的陰性排除作用廣泛用于內科診療領域。但DD的特異性較差，創傷、骨科和腫瘤等都可以使其升高，導致它對血栓的排除價值降低[8]。本研究比較了DD在TKA術后3 d時在血栓組和對照組中的差異，DD在血栓組中明顯高于對照組，ROC曲線切點處敏感性為92.31%，特異性為30.00%，仍表現出較高的靈敏度，但cutoff值遠超過目前常用值和年齡修正值[9]，這提示針對單一疾病模型的DD的cutoff值，可以提高DD在不同疾病模型中對DVT的診斷價值。

大量凝血酶的生成是血栓形成的基本條件之一，但活化凝血酶半衰期極短，生成后被抗凝物快速結和形成凝血酶抗凝血酶復合物(TAT)，使得直接測定凝血酶非常困難。TAT主要由凝血酶與抗凝血酶(AT)1:1結合形成，能夠直接反映凝血系統激活強度，其水平增高與血栓形成密切相關[10-11]。纖溶酶在血漿中無法穩定存在，通過檢測纖溶酶與抑制物的復合物(PIC)能反映纖溶酶的生成情況，研究表明血栓時PIC的增高可能與纖溶酶生成增加有關。本研究中，血栓組TAT和PIC的表達明顯高于對照組，TAT和PIC對DVT診斷的AUC分別為0.631和0.595，在ROC曲線切點處敏感性為60.53%和35.9%，特異性為69.23%和89.74%，該結果與積水潭醫院吳俊課題組在同類型研究中的數據相似[12]。TAT和PIC對DVT診斷的特異性較好，但兩者整體的診斷效能不足，無法單獨作實驗室標志物使用。TAT/PIC在某些疾病模型中常用于整體評估凝血功能狀態，但在本研究中暫未表現出診斷價值。

血栓調節蛋白(TM)是重要的凝血抑制因子，內皮細胞受損后TM釋放入血，可與凝血酶結合形成凝血酶-TM復合物而發揮抗凝作用[13]。TM較為穩定，在血液循環中有一定量的存在，當凝血酶大量生成的同時，TM與凝血酶大量結合形成TM-凝血酶復合物，TM繼發性降低。本研究中血栓組TM顯著降低，可能是由于TKA手術創傷較小，內皮損傷較輕，未出現TM大量釋放的情況，只消耗血漿中原有TM，引起繼發性降低。TM對DVT診斷的ROC曲線下面積為0.661，敏感性為41.03%，特異性為87.50%。將具有差異表達的多個參數進行聯合分析，其AUC達到了0.729，敏感性為55.13%，特異性為83.37%，診斷效能良好，具有成為TKA術后DVT診斷標志物的潛力。

隨著臨床專業的學科細分，獲得更多具有針對性的出凝血指標才能滿足臨床需要。TAT、PIC、tPAIC和TM對血栓性疾病診斷有著較好的應用價值，但目前實際應用較少，更多的臨床研究可以充分挖掘對DVT的早期診斷價值，減少骨科大手術患者因PE導致的非預期死亡人數。