髂靜脈受壓綜合征患者支架植入術后抗血小板與抗凝治療效果比較

褚海偉 金莎莎 王青 王翔 李飛 趙文軍

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）主要是由于髂動脈與腰骶椎壓迫髂靜脈而形成的病理性改變，左側較為常見[1]。隨著介入技術的不斷發展，支架植入術治療已成為IVCS的首選治療方式[2]。支架植入術后初始3～6個月內使用抗血小板、抗凝藥物能降低血栓形成風險，使用抗凝藥物預防靜脈血栓形成已是普遍達成的共識，抗血小板藥物則常用于預防動脈血栓形成以及治療腦卒中和冠心病[3-5]。臨床中常使用華法林抗凝治療，但患者需反復監測國際標準化比值（international normalized ratio,INR）來調整劑量。有研究調查了服用華法林患者用藥的依從性，結果INR達標率僅64.76%[6]。抗血小板藥物的使用受到的影響相對較小，目前關于靜脈支架植入后能否使用抗血小板藥物的臨床研究不多。研究表明，使用阿司匹林預防深靜脈血栓形成的是相對安全、有效的[7-9]，且其推薦程度在2016年的美國胸科醫師協會指南中被定為ⅡC級[10]。Burches等[11]對豬行髂靜脈支架植入并對形成的血栓進行免疫學研究，發現血栓頭與尾的血小板含量超過預期。Milinis等[12]對靜脈支架植入術后預防血栓形成問題向全球的相關專家發送問卷，25%同意使用抗凝聯合抗血小板藥物治療方案，16%同意單純抗血小板治療。此外，多中心的研究報道IVCS患者行支架植入術后的早期通暢率均在80%～95%左右[13-14]。結合上述指南與研究結果，浙江省臺州醫院血管外科對部分依從性較差的IVCS患者支架植入術后采用抗血小板治療。本研究回顧性分析IVCS行支架植入術患者的資料，比較術后應用抗血小板藥物與抗凝藥物預防血栓的安全性及有效性，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2018年12月在本院因IVCS行支架植入術的患者326例。納入標準：（1）因C2級以上靜脈曲張住院治療的患者；（2）下肢深靜脈順行造影提示髂靜脈狹窄并接受髂靜脈支架植入術；（3）排除有深靜脈血栓形成病史的患者。術前充分告知患者及家屬使用華法林抗凝需要定期來院監測INR，對明確無法定期監測INR患者改用抗血小板治療。綜合患者的檢查依從性、醫療費用承受力等因素，其中145例患者術后采用抗凝藥物預防血栓（抗凝組），181例患者采用抗血小板藥物預防血栓（抗血小板組）。兩組患者性別、年齡、既往史等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。患者術前均行下肢血管彩色多普勒、血常規、尿常規、糞常規、免疫四項、腫瘤系列、凝血功能及血生化等檢查，均使用足背靜脈順行造影初步進行篩查，髂靜脈造影確診；出院后定期復查下肢及腹部大血管彩色多普勒、血常規、血生化等指標。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者性別、年齡、既往史等比較

1.2 方法

1.2.1 支架植入標準 （1）合并下肢靜脈功能不全相關癥狀如下肢腫脹或下肢潰瘍等，髂靜脈狹窄程度超過50%；（2）髂靜脈狹窄兩端的壓力差在靜息時＞2 mmHg或活動時＞3 mmHg；（3）超聲檢查發現髂靜脈內狹窄＞50%或存在隔膜；（4）狹窄遠端大量的側支血管[15]。術中測量髂靜脈狹窄遠側最寬處，根據最寬處的直徑選擇支架大小，大多數患者均選擇直徑14 mm的髂靜脈支架，只有少數患者選擇直徑16 mm或者12 mm髂靜脈支架，本研究為了避免支架直徑帶來的誤差，結合樣本量的大小，納入的患者均植入1枚型號為14 mm×90 mm的Wallstent外周自膨編制支架（美國波士頓科學公司）。

1.2.2 手術方法 患者取平臥位，使用止血帶在膝關節上方結扎阻斷血流，使對比劑進入深靜脈；速推造影劑，從足部至股靜脈分段觀察淺靜脈的曲張以及深靜脈的通暢情況，觀察結束后迅速松開止血帶并擠捏患者小腿腓腸肌或囑患者行伸屈踝動作，使肌肉內的對比劑進入骼靜脈使顯影更加清晰，初步評估患者是否為IVCS。而后患者取平臥位，消毒鋪巾后行股靜脈穿刺并置入5F血管鞘（日本泰爾茂株式會社），造影確診為IVCS。使用泥鰍導絲引導單彎導管進入下腔靜脈，交換9F血管鞘（日本泰爾茂株式會社）以及Versacore Floppy導絲（美國雅培公司），分別用不同大小球囊擴張左髂總靜脈和髂外靜脈，再于明顯狹窄處植入支架。

1.2.3 用藥方法 抗血小板組患者術后予阿司匹林腸溶片（100 mg/d）聯合硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）口服。抗凝組患者術后口服華法林鈉片，起始劑量2.5 mg/d，根據INR調整劑量（前3～5 d與低分子肝素4 100U皮下注射1次/12 h聯用，INR達2～3時停用低分子肝素）。兩組患者均至少服藥至術后6個月。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術前凝血功能、血生化及血常規指標（PT、APTT、INR、PLT、ALT、AST、RBC、紅細胞壓積、Hb、白蛋白），術后 1、3、6 個月血生化、血常規指標（ALT、AST、RBC、紅細胞壓積、Hb、白蛋白）、術后出血情況、支架內血栓形成情況等。觀察抗凝組患者術后INR達標（INR 2～3）情況。術后出血程度判定標準：（1）重度出血（威脅到患者生命的大出血）；（2）中度出血（需要進行輸血治療的出血）；（3）輕度出血（皮膚、口腔黏膜以及大、小便等少量出血）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前凝血功能、血生化及血常規指標比較 兩組患者術前 PT、APTT、INR、PLT、ALT、AST、RBC、紅細胞壓積、Hb、白蛋白比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者術前凝血功能、血生化及血常規指標比較

2.2 兩組患者術后血生化、血常規指標比較 兩組患者術后 1、3、6 個月 ALT、AST、RBC、紅細胞壓積、Hb、白蛋白比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3～5。

表3 兩組患者術后1個月血生化、血常規指標比較

表4 兩組患者術后3個月血生化、血常規指標比較

表5 兩組患者術后6個月血常規、生化指標比較

2.3 兩組患者術后出血情況比較 抗血小板組患者術后出血13例，其中口腔出血4例、鼻出血3例、皮膚出血3例、大便出血1例、小便出血2例。抗凝組患者術后出血8例，其中口腔出血3例、皮膚出血2例、大便出血1例、小便出血2例。兩組患者均為輕度出血，無需進一步治療，停用藥物后出血均緩解，不再繼續使用藥物。兩組患者術后出血發生率比較差異無統計學意義（7.18%比 5.52%，P＞0.05）。

2.4 兩組患者術后支架內血栓形成情況比較 抗血小板組患者術后支架內血栓形成5例，抗凝組4例，所有支架內血栓形成的患者均回院進一步治療。兩組患者術后支架內血栓發生率比較差異無統計學意義（2.75%比2.76%，P＞0.05）。

2.5 抗凝組患者術后INR達標情況 抗凝組患者術后1、3、6個月服用華法林INR達標率分別為25.5%（37/145）、39.3%（57/145）、45.5%（65/145）。抗凝組患者術后INR達標率較低，出血或支架內血栓形成的風險較大。

3 討論

IVCS的整個發病過程分三期[16]：（1）髂靜脈受壓期，髂靜脈血流未受影響；（2）髂靜脈持續受壓，靜脈管壁膠原纖維及彈力蛋白的增生，靜脈回流產生障礙期。（3）髂靜脈壓迫的進一步加重并繼發血栓形成。由于解剖因素的存在，合并IVCS的靜脈曲張患者單純行靜脈曲張手術無法緩解癥狀，只有聯合解除靜脈狹窄及靜脈曲張才能達到理想的治療效果。本研究中髂靜脈狹窄患者病因均為靜脈曲張，排除了三期患者即主要針對非血栓性髂靜脈受壓綜合征（nonthrombotic iliac vein compression syndrome,NIVCS）。NIVCS是 IVCS的早期階段，病因同IVCS即髂靜脈受壓引起靜脈壁增厚、內皮損傷等導致下肢靜脈回流障礙疾病，但排除髂股靜脈血栓形成[17]。

本回顧性研究中的抗凝藥物華法林屬于香豆素類抗凝藥，主要是通過干擾維生素K的循環利用從而影響依賴維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 的生成，達到抗凝的目的，華法林的使用受到多種因素的影響[18]：遺傳因素、飲食因素、疾病狀態、其他藥物的影響。所以臨床應用中需要經常監測PT來調整華法林使用劑量，加減華法林的劑量時需要每天監測PT與INR，連續2次指標穩定可1周復查1次。結合華法林使用的復雜性，術前充分告知了患者及家屬相關情況，針對無法定期來院復查的患者筆者團隊術后采用了抗血小板治療。本研究中，兩組患者均采用臨床中最常用的Wallstent支架，屬于編織型的支架，但由于長度、徑向支撐力及抗壓能力的局限性，支架釋放時會存在短縮、移位等情況，術后支架內血栓形成，支架內再狹窄等發生率會升高[19-21]。通過對比術前兩組患者一般情況均無統計學差異，術后兩組患者出血情況及支架內血栓形成情況比較無統計學差異。兩組患者均無死亡病例。說明IVCS患者支架植入術后，使用抗血小板藥與抗凝藥物的安全性、有效性比較均無明顯差異。由此筆者得出以下結論，不僅抗凝藥物可以起到預防靜脈血栓形成的作用，抗血小板藥也可以用來預防靜脈血栓形成且未增加患者出血風險。臨床中許多患者既往行動脈支架植入術或既往腦梗死病史需長期抗血小板治療，針對此類型患者行靜脈支架植入手術后無需額外加用抗凝藥物。對抗凝藥物過敏的患者髂靜脈支架植入術后也可以抗血小板治療，增加臨床用藥的選擇性。且本研究結果顯示，盡管兩組患者術后出血或支架內血栓形成發生率比較無統計學差異，但抗凝組患者術后INR達標率較低，出血或支架內血栓形成的風險較大，不容忽視。

本研究為單中心的回顧性分析，未來希望通過多中心大樣本的隨機對照研究來進一步驗證。目前新型口服抗凝藥物使用廣泛，新型抗凝治療與抗血小板聯合抗凝治療進一步比較安全性及有效性研究，或可為髂靜脈支架植入術后的用藥提供最優選擇。