應用滿意度調查提升危急值管理質量的研究

金建敏 郭佳琪

醫療質量是醫院管理中永恒的主題與重點，關系到廣大人民群眾的身心健康與就醫體驗。2018年，為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》，提升各級各類醫療機構質量管理的規范性與可操作性，國家衛生健康委員會對醫療質量安全十八項核心制度的定義、內容、基本要求進行了細化，從而指導各類醫療機構從制度層面保障醫療質量和患者安全[1]。危急值是指檢驗檢查結果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，否則就有可能出現嚴重后果。危急值管理是十八項醫療質量安全核心制度的要點之一，也是等級醫院評審標準中十大患者安全目標管理之一[2]。以上均要求醫院建立規范的臨床危急值管理制度及管理流程，將危急值報告及時傳達給臨床醫生，使其對患者病情作出正確判斷，給予適當的醫療處置，提高醫療質量和確保醫療安全。但在危急值管理的實際操作過程中，整個流程涉及到多個部門與人員，包括：醫技診斷性科室、行政管理部門、醫護技人員、醫療總值班等。而浙江大學醫學院附屬第一醫院因規模較大、服務范圍廣，涉及到危急值的醫技診斷性科室包括檢驗科、放射科、PET中心、核醫學科、超聲醫學科、心血管超聲中心、病理科、心電圖室以及向臨床出檢驗報告的獨立實驗室等合計12個部門。但目前醫院信息化程度欠佳，所有危急值的通報、處置與登記效率不高且不易追蹤[3]，在管理上帶來了一定挑戰。基于以上背景，筆者通過對本院醫療、護理、醫技、行政四類人員采取線上發布滿意度調查問卷的形式，調查上述人員對危急值管理現狀的滿意程度，充分聽取一線工作者的意見，提出貼合臨床實際工作的改進方案，從而有效保障醫療安全，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，選取2019年4月與2019年10月本院職工為調查對象，在線進行問卷調查。納入標準：（1）所從事的具體工作內容涉及到臨床危急值管理的環節之一；（2）自愿參加本調查。其中，2019年4月調查的是未采取改進措施時的滿意度；隨后，針對第一輪滿意度調查結果，筆者所在的質量管理部開展危急值專項改進工作，包括更新危急值項目設置、改良危急值記錄方式、優化門診與住院危急值管理流程等，全部改進措施于2019年6月實施完畢；2019年10月調查干預后的滿意度。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻法 采用CNKI、萬方等中文數據庫、Elsevier ScienceDirect等英文數據庫，查閱近年來國內外醫院對于危急值管理現狀、存在問題及管理舉措的相關文獻，為本研究的開展提供創新思路。

1.2.2 定性訪談法 本研究在開展過程中，于醫療、護理、醫技三類崗位中選取較為有代表性的人員進行針對性訪談并記錄，旨在幫助行政管理部門不斷從臨床實際工作的角度出發，完善危急值管理方式，提升人員的整體滿意度。

1.2.3 問卷調查法 根據文獻回顧與醫院實際工作的開展情況，自行設計《臨床危急值管理滿意度調查問卷》，主要內容包括：研究對象基本情況、危急值項目設置的滿意度、門診住院危急值報告管理流程滿意度、對主管部門應加強的舉措等內容，共計15項。考慮到臨床工作較為繁重、時間寶貴，為盡可能提升問卷回收效率，本研究采用較為通俗易理解的李克特（Likert）五級量表綜合評價被調查者的態度方向。通過計算條目的平均分評估員工對危急值管理的整體滿意度，分數越高代表滿意度越高。各條目的賦分原則為：5分=非常滿意、4分=比較滿意、3分=一般、2分=比較不滿意、1分=非常不滿意[4-5]。

本研究共發放兩輪問卷，第二輪問卷較第一輪問卷增加一項：主管部門應加強的管理舉措，其余內容完全一致。第一輪問卷于2019年4月發放，共發放882份，有效回收880份，回收有效率99.8%。第二輪問卷于2019年10月發放，共發放1 038份，有效回收1 034份，回收有效率為99.6%。

1.3 統計學處理 采用Minitab 17統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 在本院的工作年限方面，第一輪問卷發放結果顯示：工作年限為0～5年者占比最大，為47.1%，工作年限為20年以上者占比最小，為9.4%；第二輪問卷發放結果同樣顯示：工作年限為0～5年者占比最大，為35.7%，工作年限為20年以上者占比最小，為16.3%。在研究對象職業方面，第一輪問卷發放結果顯示：醫生占比36.8%，護士占比45.5%，醫技人員占比11.8%，行政管理人員占比5.9%；第二輪問卷發放結果顯示：醫生占比17.9%，護士占比70.7%，醫技人員占比7.1%，行政管理人員占比4.3%。第一輪滿意度調查和實施改進措施后的第二輪滿意度調查的研究對象工作年限、職業比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 研究對象基本情況

2.2 改進前后危急值管理滿意度比較 改進后，第二輪調查的危急值項目設置的滿意程度、危急值記錄方式滿意度、住院危急值管理流程滿意度、門診危急值管理流程滿意度均較第一輪調查提升（均P＜0.05）。見表2。

表2 改進前后危急值管理滿意度比較

2.3 危急值管理主管部門最應加強的舉措 第二輪滿意度問卷“主管部門最應加強的舉措”一題調查結果顯示，“制度更新與知曉方式”被認為是主管部門最應加強的舉措，占比74.1%，其次為信息化建設。見表3。

表3 危急值管理主管部門最應加強的舉措

3 討論與建議

3.1 開展滿意度調查，提升危急值管理質量 危急值項目設置的滿意程度第二輪調查結果較第一輪有一定提升，可能原因在于醫院規定：院級制度每3年進行更新修訂，當政府部門發布新文件或臨床有正當需要時隨時修訂。在開展第一輪滿意度調查時，危急值管理制度修訂不夠及時，危急值項目的設置不能滿足臨床及學科發展需要，給部分科室開展工作帶來一定不便。為此，筆者根據第一輪調查結果，加強對國家相關法律法規、管理辦法的關注；通過查閱危急值管理文獻、行業標準、指南等，在充分征求臨床、醫技科室意見的基礎上及時更新醫院危急值項目設置。同時，由筆者所在部門質量管理部牽頭設立危急值管理工作小組，成員覆蓋整個危急值管理閉環的醫技、醫療、護理人員以及醫務部、護理部等行政管理部門；定期開展專題會議與員工訪談，通過釘釘管理群、電話郵件、不良事件上報等多種途徑來改善與臨床溝通的效率。自成立工作小組以來，醫院危急值項目修訂數次，修訂內容不局限于危急值項目內容設置、上下限參考范圍，還包括特殊人群（如新生兒）修訂、特殊疾病（如血液系統疾病、病毒性肝炎）修訂以及參照國家衛生健康委員會醫療質量控制指標要求（如病理科）新增等舉措，使得醫院危急值項目設置更符合各專科學科建設的發展需求。最終，第二輪滿意度調查結果顯示，危急值項目設置的滿意程度得到了提升。

危急值記錄方式滿意度第二輪的得分顯著高于第一輪得分。第一輪得分偏低的原因可能在于：本院醫技診斷科室危急值報告記錄本內容不同質化，記錄內容不一致且繁瑣：既往分為《實驗室危急值報告登記本》《其他醫技危急值報告記錄本》《床旁檢驗POC危急值報告記錄本》三大類，其不同點在于《實驗室危急值報告記錄本》根據ISO15189與CAP認證要求添加了“復述是否正確”項目欄，且僅應用于檢驗科，未應用于其他危急值診斷科室。《其他醫技危急值報告記錄本》的內容相對簡單，無需記錄危急值具體值，存在一定安全隱患。雖然醫院多年來一直采用上述管理方式且運行順暢，但醫技診斷科室普遍認為：危急值記錄格式應制定統一要求以便于臨床記錄，且危急值報告記錄本應由專門的行政管理部門負責定期維護與更新，滿足各類人員的工作需要。為此，筆者基于第一輪滿意度調查問卷的結果，聽取相關科室意見修訂了危急值報告記錄本的內容，緊跟國內外行業標準的最新要求[6]，統一增加“確認時間”“報告時間”“復述是否正確”三欄，取消《實驗室危急值報告登記本》與《其他醫技危急值報告記錄本》，最終危急值報告記錄本形式在全院范圍內呈現兩種，即為《危急值報告記錄本》和《床旁檢驗POC危急值報告記錄本》。

門診、住院危急值的報告流程是否運行順暢，往往對臨床的工作效率與安全程度帶來較大的影響。本院門診、住院危急值流程滿意度調查第一輪滿意度偏低，其原因可能在于門診、住院危急值通報、處置與登記均為電話報告、短信提示、手工登記的形式，電子病歷未建立標準化的病程記錄模塊，導致員工在處理危急值時效率低下，記錄依從性低且不規范。筆者經過與臨床醫生溝通確認：危急值的短信提示存在延遲發送的現象，且外科醫生及時查看短信內容存在一定的客觀困難。目前，醫院的危急值短信發送平臺無法協助醫技科室人員追蹤到每條危急值短消息的發送狀態，無法判別臨床醫生是否及時讀取。因此，為確保醫療安全，住院危急值報告流程修訂為由醫技科室復核結果后電話通知病房護士站，再由病房護士通知到病房值班醫生進行處理，短信提示不作為首要依據。門診危急值報告流程修訂為由醫技科室復核結果后電話通知開單醫生，若無法聯系開單醫生則聯系醫療總值班處理，短信提示亦不作為首要依據。另外，為提升醫生危急值記錄的依從性，根據病歷書寫規范要求、同時參考臨床醫生建議后設計門診、住院電子病歷危急值病程記錄內容，例如危急值報告時間、記錄時間、危急值來源科室、危急值內容、臨床處置意見等，通過信息化手段建立電子病歷危急值模塊，方便員工使用，且提高病程記錄質量、符合危急值管理標準要求和方便管理部門獲取數據[7-8]。最終，通過完善危急值管理流程，使得第二輪滿意度有所提升。

3.2 強化危急值管理制度培訓，持續監督執行效果 由第二輪問卷調查結果可見“制度更新與知曉方式”是研究對象最為希望主管部門加強的舉措。探究原因在于本院制度修訂后告知臨床部門方式單一化，局限于傳統的院內網通知、院周會傳達和在線制度查詢等方式。臨床醫務工作者日常工作繁忙，科室院內網電腦等硬件資源配置有限的條件下，制度更新與知曉方式的需求增高。為了改變這種上傳下達的低效率溝通以及確保醫院規章制度的有效執行，除保留了如上傳統的溝通運作模式之外，筆者通過借助釘釘學習強院這一管理平臺，增設院級制度——臨床危急值管理制度解析與修訂的課程，同時自行設計制度要點建立考試題庫。此舉既增添了員工對制度更新的知曉方式，更加強員工對制度掌握能力的考核。與此同時，質量管理部會同其他行政管理部門進一步制定和完善的院級培訓計劃，并按優先級覆蓋醫療、護理、醫技、行政四類人員，重點加強新入院員工與低年資員工的培訓，從而確保制度人人知曉、有效落實。在危急值管理制度的培訓模式上，筆者保留傳統的院內集中培訓形式，并且增設走進重點臨床科室（如血液科、ICU等）開展點對點培訓。在增加培訓力度和改善培訓模式的同時，小范圍地與臨床科室醫生、護士開展當面交流，直接解答制度困惑、現場糾正科室誤區，讓更多的臨床一線員工充分地理解制度規范流程的正確含義。

危急值管理制度的建立主要是行政管理部門以法律法規為基礎，依據自身醫院實際情況所制定的具體實施流程，以便于開展各項醫療管理工作[9]。若僅就制度內容進行培訓、簡化制度查詢方式等舉措，對于制度本身執行程度的改善是遠遠不夠的。而醫院各級各類制度的執行與落實需要醫護人員及管理部門的相互配合與共同監督[10]。基于此，筆者以PDCA循環理論為基礎，開展每月一次的專項督查，檢查方式以追蹤法為主、臺賬查閱為輔，具體方式為隨機抽取當日醫技科室產生的危急值項目若干條，追蹤至住院病房護士、臨床醫生查看危急值記錄與處置情況，必要時邀請患者本人參與制度落實的效果追蹤，既體現了院方主動邀請患者參與醫療安全的管理理念，又能幫助科室提升醫療服務滿意度。

3.3 建立危急值管理相關質量監測指標，評價改進成效 通過建立危急值管理相關質量監測指標對醫療服務的流程或結果進行可量化的測量，作為監測評估及改善醫療服務質量與適當性的依據，以達到持續改進的目的[11]。結合文獻分析與工作實際：督查力度不足、臺賬資料登記不完整、醫護技人員對危急值制度落實的有效性等均對危急值管理質量造成不良影響。本研究結果顯示，危急值報告記錄本登記完整率在2019年6月前相對較低，主要原因是除檢驗科外的其他醫技科室對于危急值的敏感度較低，放射科與部分實驗室工作人員對病歷號、危急值項目填寫不規范、字跡辨識不清，經過與如上科室多次溝通協調，科內將此內容作為質控會常規通報內容，且在全院更新《危急值報告記錄本》后再次接受了危急值專題培訓，提升了全科人員對于危急值管理制度的理解程度。

3.4 持續推進基于全流程的閉環管理危急值信息化建設 通過第二輪滿意度調查可得知，在主管部門最應加強的管理舉措中，危急值信息化建設僅次于制度更新與知曉方式，占比19.4%。其原因在于醫院目前采用紙質登記、電話點對點通知的方式。此方式雖安全可靠、傳達信息及時，但存在浪費人力成本的現象。同時，全院范圍內產生的危急值散落在數個醫技檢查科室，當前的信息系統無法將全流程數據進行實施追蹤，需手工到各相關科室采集，導致危急值閉環管理存在難度[12]。

與此同時，在我國人工智能高速發展的大環境影響下，智慧醫療助力信息化建設，可以減輕臨床醫護人員工作量且有利于提升危急值管理效率，確保患者安全。目前，醫院正大力推動信息化建設，重點開發危急值監管系統，通過實驗室信息管理系統、醫學影像存檔與通訊系統以及其他檢查檢驗系統的有效連接，將來自12個醫技科室發出的危急值結果傳遞到醫生、護士工作站，依托信息化手段進行監控，設置危急值追蹤平臺、質控時間維護與提醒、檢驗/檢查項目字典、上報處置記錄來實現全閉環管理，最終幫助臨床、醫技與行政管理科室各類人員高效落實危急值管理，保障患者的生命安全。