危重癥患兒的轉運前評估

吳珊珊 肖東瓊 李熙鴻

（四川大學華西第二醫院急診科/四川大學出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

隨著區域醫療聯合體的逐步建立、各醫院院區規模的擴大，院間、院內危急重癥患者轉診數量增加，為轉運提出了更高的挑戰。Qiu等通過9231例兒童患者轉運資料分析顯示：約2/3的轉診患者涉及呼吸、心血管、神經系統疾病[1]。來自耶魯的一項兒科轉運相關臨床研究發現，轉運患兒中位年齡為2.8歲[2]。目前許多省市已經逐步開展重癥兒童的院際轉運，如北京、廣州、上海、長沙[3,4]。我國陸續發布了《重癥兒童院際間三級轉診專家建議》、《新生兒轉運指南》（2013版、2017版）[5]。但是在兒童轉運方面還需要更多的參考資料。

1 新生兒轉運評估

2017年新生兒轉運指南[5]明確指出：轉運前醫護人員應評估患兒整體狀況，按照新生兒危重病例評分表（Neonatal critical illness scores，NCIS）進行危重評分，評分內容包括心率、收縮壓、動脈氧分壓、呼吸、PH、血鈉、血鉀、血肌酐或血

尿素氮、血紅蛋白、胃腸系統等方面內容，同時進行改良的Glasgow昏迷評分。如病情需要，應積極進行轉運前急救，處理方法參考STABLE程序[6,7]。

2 兒童轉運評估

兒童轉運前評估最主要的內容是病情危重評估。目前兒童病情危重評分系統有：小兒危重評分（Pediatric critical illness score，PCIS）、小兒早期預警評分（Paediatric early warning score，PEWS）、運輸兒科預警評分（Transport PEWS，TPEWS）、兒科運輸風險評估（Transport risk assessment，TRAP）、兒科死亡風險RISK（Pediatric risk of mortality，PRISM）、加拿大兒科運輸和殘疾量表 （Canadian pediatric triage and acuity scale，PedCTAS）。研究認為，PCIS、TPEWS和TRAP評分標準很容易遵循，對醫護人員進行簡單培訓，就可以在床旁快速完成評估[8]。

2.1 小兒危重評分

PCIS由中華醫學會于1995年總結制定，是目前國內應用最廣泛的危重患兒病情評估法。PCIS有10項生理指標，包括對心率、血壓（收縮壓）、呼吸、PaO2、pH值、血鈉、血鉀、肌酐、尿素氮、血紅蛋白、胃腸系統的評估。滿分為100分，分值＞80分為非危重，80～71分為危重，≤70分為極危重。該評分不適用于新生兒和慢性疾病的危重狀態。首次評分要求在24 h內完成，多次評分可反映病情變化，每次評分應依據最異常測值評定病情危重程度。目前PCIS已成為國內評估PICU患兒病情和預后的標準化工具[9]，也有研究將其用于院間轉運評估[10]。

2.2 小兒早期預警評分

2005年，布萊頓皇家亞歷山德拉兒童醫院的研究者Alan Monaghan RN提出了布萊頓-兒科預警評分（PEWS）。該評分系統主要關注三方面內容：意識行為狀態、心血管系統、呼吸系統評，多用于普通住院患兒病情風險評估，急診患兒預檢分診。按照PEWS評估后，按照評估分值通知相應級別的醫護人員進行處理[11]。有研究表明PEWS 對 PICU 患兒病情和預后具有重要的評估價值,評估效能與PCIS 相似[12]。

2.3 轉運兒科預警評分

2008年，亞特蘭大兒童保健院兒童轉運團隊在PEWS基礎上增加危重患兒在轉出醫院或者轉運途中可能采取的治療措施，正式創建了布萊頓 PEWS 的改進版本稱為運輸 PEWS（TPEWS），見表1[2]。TPEWS評分內容包括通氣呼吸系統、循環系統和神經系統格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）三個方面，能幫助轉運團隊評估患兒疾病的嚴重程度，作一個相對標準統一的描述，使院間、醫護人員交流更加方便，快速評估識別危重患兒的病情變化。

表1 改良兒童早期預警評分

為了評估 TPEWS 的有效性，CTT團隊對轉運進行了單中心回顧性研究，表明在改善運輸團隊成員之間患者病情的一致溝通方面是有用的工具，而且在預測患兒病情惡化預測是否需要入住重癥監護病房有重要作用。轉運開始前可根據評分結果，安排不用級別的醫護人員，完成轉運工作，保障轉運安全。

2.4 兒科運輸風險評分

TRAP評分由耶魯大學重癥醫學兒科根據多項兒童病情評估工具總結提出，見表2[2]。研究認為TRAP評分是一種客觀的兒科運輸評估工具，可用于預測病人的病情嚴重程度和生理穩定性，其評分升高與入住PICU有相關性，分數越高的病人入住PICU的可能性越大。這個評分系統可能有助于運輸兒科患者的分診入院。一項涉及238例兒童轉運的研究利用該評分發現中位得分為4分，該研究中沒有病人得分高于13分[8]。

2.5 小兒死亡危險評分

PRISM是1988年由Pollack等建立的有14個生理參數構成的兒童死亡危險評分，用于反映患兒疾病嚴重程度，預測死亡風險[13]。在隨后的臨床實踐中，發布了PRISM的修訂版本PRISMIII。PRISMIII評分參數包括了：心率、收縮壓、體溫、神志狀態、瞳孔反射、pH、PCO2、PaO2、CO2總含量、凝血酶原時間/凝血活酶時間、白細胞計數、血小板計數等生理參數，包含心血管系統、神經系統、血氣、生化內環境、血液學的相關指標，評分越高，疾病嚴重程度越高[14]。隨著疾病嚴重程度參數的探索更新，比如C反應蛋白、降鈣素原等參數[15]，該評分可能會增加新的參數，以更加客觀的反應疾病的嚴重程度。

表2 兒科運輸風險評估評分

3 成人分級轉運經驗

2017年我國急診危重癥患者院內轉運共識強調“分級轉運方案”[16]。共識建議通過評估生命體征情況、意識狀態、呼吸支持情況、循環支持情況、臨床主要問題、轉運時間等六個方面進行轉運前風險評估、轉運分級，見表3。不同上文所述危重評分方法，該共識評估內容還包含了臨床主要問題、轉運所需時間評估。分級標準切實可行，易于醫護人員快速評估管理。

表3 成人轉運分級標準（2017年我國急診危重癥患者院內轉運共識）[16]

4 我國危重癥患兒轉運前評估的可行辦法

總之，一旦做出轉運患兒的決定，應充分進行準運前評估、病情分級，配備相應年資的準運團隊、轉運物資，積極轉運前復蘇，盡可能使病情相對穩定，降低轉運途中病情惡化、發生不良事件的概率。

臨床上危重患兒的轉運前評估沒有標準方法，在上述評分系統中，PCIS、TPEWS和TRAP評分標準很容易遵循，可進行快速評估評分。目前尚無優先推薦，可結合所在單位轉運條件進行借鑒優化運用，并參考成人分級方案進行病情分級。特別地在臨床主要問題方面，可以設置如臟器功能衰竭、惡性心律失常、呼吸窘迫綜合征、顱內高壓綜合征、意識障礙、抽搐持續狀態、消化道大出血、溶血性貧血等危重疾病，在轉運時間的評估上，就因地制宜，進而制定轉運流程。

PROGRESS

Patient care and clinical outcomes for patients with COVID-19 infection admitted to African high-care or intensive care units (ACCCOS): a multicentre, prospective, observational cohort study

African COVID-19 Critical Care Outcomes Study (ACCCOS) Investigators

Background: There have been insufficient data for African patients with COVID-19 who are critically ill. The African COVID-19 Critical Care Outcomes Study (ACCCOS) aimed to determine which resources, comorbidities, and critical care interventions are associated with mortality in this patient population.

Methods: The ACCCOS study was a multicentre, prospective, observational cohort study in adults (aged 18 years or older) with suspected or confirmed COVID-19 infection who were referred to intensive care or high-care units in 64 hospitals in ten African countries (ie, Egypt, Ethiopia, Ghana, Kenya, Libya, Malawi, Mozambique, Niger, Nigeria, and South Africa). The primary outcome was in-hospital mortality censored at 30 days. We studied the factors (ie, human and facility resources, patient comorbidities, and critical care interventions) that were associated with mortality in these adult patients. This study is registered on ClinicalTrials.gov, NCT04367207.

Findings: From May to December, 2020, 6779 patients were referred to critical care. Of these, 3752 (55·3%) patients were admitted and 3140 (83·7%) patients from 64 hospitals in ten countries participated (mean age 55·6 years; 1890 [60·6%] of 3118 participants were male). The hospitals had a median of two intensivists (IQR 1-4) and pulse oximetry was available to all patients in 49 (86%) of 57 sites. In-hospital mortality within 30 days of admission was 48·2% (95% CI 46·4-50·0; 1483 of 3077 patients). Factors that were independently associated with mortality were increasing age per year (odds ratio 1·03; 1·02-1·04); HIV/AIDS (1·91; 1·31-2·79); diabetes (1·25; 1·01-1·56); chronic liver disease (3·48; 1·48-8·18); chronic kidney disease (1·89; 1·28-2·78); delay in admission due to a shortage of resources (2·14; 1·42-3·22); quick sequential organ failure assessment score at admission (for one factor [1·44; 1·01-2·04], for two factors [2·0; 1·33-2·99], and for three factors [3·66, 2·12-6·33]); respiratory support (high flow oxygenation [2·72; 1·46-5·08]; continuous positive airway pressure [3·93; 2·13-7·26]; invasive mechanical ventilation [15·27; 8·51-27·37]); cardiorespiratory arrest within 24 h of admission (4·43; 2·25-8·73); and vasopressor requirements (3·67; 2·77-4·86). Steroid therapy was associated with survival (0·55; 0·37-0·81). There was no difference in outcome associated with female sex (0·86; 0·69-1·06).

Interpretation: Mortality in critically ill patients with COVID-19 is higher in African countries than reported from studies done in Asia, Europe, North America, and South America. Increased mortality was associated with insufficient critical care resources, as well as the comorbidities of HIV/AIDS, diabetes, chronic liver disease, and kidney disease, and severity of organ dysfunction at admission.

Lancet. 2021 May 22;397(10288):1885-1894. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00441-4.