益氣化瘀方聯合阿托伐他汀鈣片對慢性硬膜下血腫氣虛血瘀證術后患者血液流變學指標及血腫吸收的影響※

顧九馥 王永謙

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院神經外科，上海 200032)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是指顱腦外傷后3周以上，顱內硬腦膜下腔出現具有包膜的血腫。CSDH發生率占顱內血腫的10%，血腫增大后會壓迫腦干和腦室，引起頭痛、頭暈、嘔吐、步態障礙、意識減退等癥狀，嚴重降低患者的生活質量。目前，臨床治療CSDH的方法較多，多根據患者癥狀表現及影像學檢查結果選擇具體治療方法，輕癥患者對癥治療即可，重癥患者需加強支持療法，并積極預防并發癥[1]。盡管鉆孔引流術是現階段治療CSDH的主要方式，具有操作簡單、創傷小、術后恢復快等優點，但易引起腦組織損傷、顱內感染、顱內出血、癲癇、顱內積氣等并發癥，且術后復發率較高[2]。近年來臨床發現，采用糖皮質激素單獨或聯合手術治療CSDH能夠明顯降低復發率，但因缺乏充分的臨床證據，且存在感染等并發癥而限制了臨床推廣。中醫學認為，氣血失和、瘀血阻絡是CSDH的主要病機，需采用補血補氣與活血化瘀并舉的方法進行治療。前期研究表明，益氣化瘀方能夠通過抑制血腫外膜的炎性反應和血管內皮生長因子表達等促進術后殘余血腫的吸收[3]。2019-01—2020-02，我們采用益氣化瘀方聯合阿托伐他汀鈣片治療CSDH氣虛血瘀證微創鉆孔引流術術后患者34例，并與阿托伐他汀鈣片治療34例對照，觀察療效及對認知功能、日常生活、血液流變學和血腫吸收的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部68例均為我院神經外科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組34例，男22例，女12例；年齡61～78歲，平均(69.19±4.32)歲；頭部外傷史病程1～4個月，平均(1.75±0.23)個月；CT下血腫量30～80 mL，平均(48.78±4.85)mL。對照組34例，男24例，女10例；年齡60～79歲，平均(69.22±4.38)歲；頭部外傷史病程1.2～4個月，平均(1.81±0.25)個月；CT下血腫量32～78 mL，平均(48.26±5.13)mL。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《神經外科學》[4]：①既往存在頭部外傷史或服用抗血小板制劑、抗凝劑等藥物；②四肢無力，肢體輕度偏癱或表現出典型的錐體束征；③視乳頭水腫；④頭顱CT證實硬膜下有弧形或半月形占位影。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]辨證為氣虛血瘀證，主癥：頭暈，頭痛，勞作后癥狀加劇，少氣懶言，肢體乏力，感覺減退，偏癱；次癥：面色白，便溏，納呆，氣短乏力，自汗。舌脈：舌質黯淡，有齒痕，苔白膩，脈沉細。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；年齡60～80歲；頭顱CT確診為CSDH伴中線移位，MRI檢查明確無硬膜下水瘤；頭部外傷史病程>3周；最近6個月內未服用糖皮質激素藥物及接受抗凝治療者，或采用抗凝治療，但血小板計數和出凝血時間均正常；CSDH按照Markwalder分級屬Ⅲ級[4]；入組患者均簽署知情同意書；本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 頭顱CT診斷為急性硬膜下出血者；合并寄生蟲感染者；合并白血病、發熱、C反應蛋白升高等系統性感染者；合并顱內動脈瘤、急性腦梗死、急性腦出血、腦血管瘤者；合并活動性血尿、凝血機制障礙及出血性紫癜者；合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者；不能堅持完成療程或無法耐受治療者。

1.2.5 剔除標準 治療過程中出現過敏或加重原有的嘔吐、皮疹、頭痛等癥狀者；復查頭顱CT提示血腫擴大患者；治療組患者治療期間自行中止服用益氣化瘀方者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術治療 2組入院后均行微創鉆孔引流術治療。術前常規禁食禁水，完成剃頭、備皮、術區消毒鋪巾等術前準備，麻醉誘導成功后，避開硬腦膜血管主干走行，做3 cm左右長度的頭皮縱向切口，選擇血腫最厚、最大的層面進行鉆孔，鉆孔后骨蠟涂抹孔壁止血，硬膜以雙極電凝止血，“十”字型切開硬膜，當噴出棕褐色碎血塊時，于硬膜下留置硅膠引流管，止血徹底后，切口處固定引流管。使用溫0.9%氯化鈉注射液反復沖洗，直至引出液徹底清亮，分層縫合切口。

1.3.2 對照組 術后第1天予阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407)20 mg，每日1次口服。另外，待患者病情穩定后，制定康復訓練計劃，加強肢體被動和主動訓練，促進肢體運動功能恢復。合并失憶、失語癥狀者，幫助其提高或恢復記憶力和語言能力。

1.3.3 治療組 在對照組治療基礎上予益氣化瘀方治療。藥物組成：生黃芪、丹參各30 g，黨參15 g，川芎、當歸各12 g，紅花、赤芍、三七、土鱉蟲各9 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，經口服或鼻飼給藥，每次100 mL，每日2次。

1.3.4 療程 2組均4周為1個療程，連續治療2個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 認知功能評估 2組治療前后采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評價認知功能[6]。總分30分，分值越高，代表認知功能越佳，26分以上視為正常。

1.4.2 日常生活活動能力評估 2組治療前后采用日常生活活動能力量表(ADL)[7]評價日常生活活動能力。總分100分，61～100分表示患者功能障礙較輕微，不會影響獨立活動和生活自理；41～60分表示患者功能障礙為中度，生活方面需要他人協助；21～40分表示患者功能障礙為重度日常生活明顯需要依賴他人；20分以下為完全殘疾，完全不能獨立進行日常活動。

1.4.3 血液流變學指標 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用HT-100B血液流變儀(淄博恒拓分析儀器有限公司)檢測全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、紅細胞比容、紅細胞聚集指數。

1.4.4 CT血腫量 2組治療前及治療2、4周后均行顱腦CT檢查，采用多田公式計算硬膜下殘留血腫量，血腫量=π/6×[積液、積血最大層面長(cm)×寬(cm)×CT顯示層數][4]。

1.4.5 安全性分析 觀察并記錄2組治療前后生化全項、血常規、尿常規及凝血象變化情況。

1.5 療效標準 參照《實用神經病學》[8]。治愈：治療后，患者臨床癥狀完全消失，顱腦CT提示硬膜下血腫完全清除；顯效：治療后，患者臨床癥狀基本消失或大部分消失，顱腦CT提示硬膜下血腫清除率>90%；有效：治療后，患者臨床癥狀得到一定緩解，顱腦CT提示硬膜下血腫清除率75%～90%；無效：治療后，患者臨床癥狀未得到任何改善，甚至出現加重，顱腦CT提示硬膜下血腫清除率<75%?？傆行?(治愈+顯效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后MoCA、ADL評分比較 見表1。

表1 2組治療前后MoCA、ADL評分比較 分，

由表1可見，治療后2組MoCA、ADL評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血液流變學指標比較 見表2。

表2 2組治療前后血液流變學指標比較

由表2可見，治療后2組全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、紅細胞比容、紅細胞聚集指數均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前及治療2、4周后顱腦CT血腫量比較 見表3。

表3 2組治療前及治療2、4周后顱腦CT血腫量比較

由表3可見，治療2、4周后2組顱腦CT血腫量均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療2、4周后治療組低于對照組同期(P<0.05)。2組治療2、4周后組內顱腦CT血腫量比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組療效比較 見表4。

表4 2組療效比較 例

由表4可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.5 安全性分析 2組治療前后生化全項、血常規、尿常規及凝血象均未出現明顯異常。

3 討論

CSDH是指頭部外傷發生3周以上，硬腦膜與蛛網膜間因外傷而出現顱內出血，硬膜下血腫不斷壓迫腦干和腦室，致使顱內壓升高，患者出現神經功能障礙、精神異常及局灶性腦癥狀[9]。近年來隨著老年人口數量的增加及抗凝劑的廣泛應用，CSDH發病率呈明顯升高趨勢，其發病過程緩慢，早期癥狀易被忽略，從而錯失最佳治療時機。鉆孔引流術是目前臨床治療CSDH的首選方式，能夠快速解除腦組織受壓，緩解因顱內壓升高而引起的不適癥狀。但研究表明，鉆孔引流術治療CSDH的復發率為10.7%～14.0%，死亡率為3.5%～12.0%，患者存在較高的復發和死亡風險，且術后出現較多并發癥也嚴重影響手術療效[10-11]。因此，仍有必要采取有效藥物對CSDH術后進行干預，以改善疾病預后。阿托伐他汀目前被臨床認為是治療CSDH的有效安全藥物，具有顯著的抗炎和降脂作用，能夠抑制炎癥因子對血腫包膜的刺激，促進新生血管分化和血腫吸收，有利于修復受損神經功能，因而被廣泛應用于CSDH治療中[12-13]。研究表明，鉆孔引流術聯合阿托伐他汀治療CSDH能夠促進血腫體積減小，改善神經功能缺損癥狀，并能減少術后復發和并發癥[14-15]。

CSDH屬中醫學“眩暈”“頭痛”“中風”等范疇。中醫學認為，腦為髓海，主神明，顱腦受損后會引起腦絡受阻，氣機逆亂，痰瘀內生?！鹅`樞·賊風》中記載：“若有所墮墜，惡血在內而不去……血氣凝結”，闡述了CSDH的基本病機。清代王清任認為，外傷之病，在于氣血，治病關鍵需從氣血著手，并總結出“氣虛宜補，血瘀宜行”的治療原則，為后世活血化瘀法的建立和應用奠定了基礎。顱腦損傷后，腦內經脈受損，氣血難以固攝，血溢出脈外，久而導致氣血失和，氣虛引起血瘀，血瘀又會進一步加重氣虛，二者相互影響，互為因果，最終形成血腫。且手術本身有一定創傷性，中醫學認為手術創傷屬于創傷病氣滯血瘀證范疇。因此，治療應做到氣血兼顧，調和氣血與祛瘀通絡并舉，既能預防過度活血，又能促進血腫吸收。益氣化瘀方方中，生黃芪大補元氣，能促使氣旺血行，黨參益氣補血，二藥合用能發揮補氣攝血、祛瘀通絡之功，為君藥。當歸活血化瘀，通絡止痛，為臣藥。丹參、川芎、紅花、赤芍活血行氣，化瘀通絡，三七補血止血，消腫止痛，土鱉蟲擅長走竄，有活血祛瘀、消癥止痛之功，為佐藥。全方共奏補氣活血、祛瘀通絡之功?，F代藥理學研究表明，黃芪有調控機體免疫力、保護神經功能及抑制氧化應激反應的作用[16]；黨參具有增強機體免疫力、促進造血功能、對抗應激反應及抗缺氧的作用[17]；丹參具有改善凝血功能、清除氧自由基、抗氧化、保護中樞神經系統及抗炎的作用[18]；紅花中有效成分對重型顱腦損傷和氧化性神經損傷患者具有顯著的神經保護作用，紅花黃色素能夠改善腦組織抗氧化功能，預防膽堿能神經系統損傷，有助于緩解癡呆癥狀[19]?？梢娨鏆饣龇侥軌驅寡“寰奂?，促進血管舒張，緩解腦水腫時氧化應激反應，增強機體免疫力，有助于改善血液流變學，促進腦內血腫吸收。

MoCA是為臨床篩查輕度認知功能障礙而專門設計的量表，對檢測患者因各種疾病導致的認知功能障礙具有較高的特異性和敏感性[6]。ADL能夠有效評估患者生活能力狀況，對疾病發展程度也具有較好的評估作用，是臨床醫護人員判斷患者病情變化的重要輔助工具[7]。本研究結果顯示，2組治療后MoCA、ADL評分均明顯升高(P<0.05)，且治療組治療后均高于對照組(P<0.05)。說明益氣化瘀方能夠促進CSDH氣虛血瘀證術后患者認知功能和日常生活能力恢復，分析與益氣化瘀方中黃芪、紅花等中藥具有良好的神經功能保護作用有關。

本研究結果顯示，2組治療后血液流變學指標均降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。治療組治療2、4周后顱腦CT血腫量低于對照組(P<0.05)。說明益氣化瘀方能夠改善CSDH氣虛血瘀證術后患者血液流變學，從而促進血腫吸收，分析與益氣化瘀方方中紅花、丹參等中藥具有抗凝血、抑制血栓形成、促進血管舒張、改善腦組織局部血液循環的作用有關。此外，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，2組治療前后均未有不良事件發生，進一步證實益氣化瘀方輔助微創鉆孔引流術治療CSDH，能夠發揮協同治療作用。

綜上所述，益氣化瘀方能夠調節CSDH氣虛血瘀證術后患者血液流變學指標，促進硬膜下血腫吸收，有助于促進患者認知功能和日常生活能力的恢復，療效確切，可以為后續開展治療CSDH療效可靠安全的中藥復方制劑研究提供臨床依據。