重灸八髎穴治療卒中后尿失禁臨床研究※

劉 亞 張春宇 韓笑瑜 祝海波

(黑龍江中醫藥大學護理教研室，黑龍江 哈爾濱 150040)

卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，患者發病時突然昏倒且意識不清，通常有口角斜、一側肢體麻木無力或癱瘓等癥狀。目前，卒中的發病率和死亡率均較高，常有后遺癥[1]，其中尿失禁為卒中常見的、較為嚴重的后遺癥。研究表明，卒中后尿失禁發病率高達38%～60%，即使在卒中發生3個月后仍有25.6%的患者存在不同程度的尿失禁[2]，通常認為其發病機制可能與疾病損傷大腦，導致中樞對脊髓排尿的控制發生障礙有關[3]。長期尿失禁引發的尿路感染是卒中患者死亡率升高、住院時間延長的重要因素之一。而尿失禁產生的氣味使部分患者不愿意與他人交往，嚴重影響了患者的生活質量和康復進程。目前，臨床常用的治療方法分為手術、非手術治療2種。手術治療成本過高，風險較大；非手術治療包括藥物治療和物理治療，療效不甚滿意。在護理方面，只能采用導尿的方法促進尿液正常排出，與此同時加強護理來預防感染發生[4]。中醫學認為，卒中后尿失禁由腎氣不固、膀胱失約所致，八髎穴有調經理氣、強腰壯腎作用。2017-11—2018-11，我們在常規針刺治療基礎上應用重灸八髎穴治療卒中后尿失禁30例，并與常規針刺治療基礎上應用留置導尿管法治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 卒中診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》[5]，同時符合《吳階平泌尿外科學》[6]中尿失禁的診斷標準。中醫診斷參照《中醫內科常見病診療指南：中醫病證部分》[7]中的中風診斷，同時符合《針灸治療學》[8]中遺溺、小便不禁的診斷。

1.1.2 納入標準 符合上述中醫、西醫診斷標準；年齡20～65歲；尿失禁病程<6個月。

1.1.3 排除標準 卒中前即有尿失禁；合并嚴重的尿路感染；合并其他嚴重全身感染；合并重要臟器如心、腎等嚴重疾病。

1.2 一般資料 全部60例均為黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院針灸科卒中后尿失禁患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男20例，女10例；年齡43～65歲，平均(57.80±3.97)歲；卒中病程21～155 d，平均(88.45±2.33) d；尿失禁病程23～140 d，平均(76.23±1.36) d；腦出血12例，腦梗死18例；尿失禁程度[9]：Ⅰ度0例，Ⅱ度6例，Ⅲ度17例，Ⅳ度7例。對照組30例，男18例，女12例；年齡44～64歲，平均(56.27±3.26)歲；卒中病程21～152 d，平均(85.45±1.98) d；尿失禁病程22～133 d，平均(77.43±1.14) d；腦出血13例，腦梗死17例；尿失禁程度：Ⅰ度0例，Ⅱ度5例，Ⅲ度17例，Ⅳ度8例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予常規針刺治療。頭針：患者取坐位，采用于氏頭部腧穴分區法(七區劃分法)中的頂區(百會至前頂及其向左、右各1～2寸平行線)和頂前區(前頂至百會及其向左、右各1～2寸平行線)，頂區、頂前區局部皮膚常規消毒，選用0.25 mm×40 mm一次性華佗牌無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)，針尖與頭皮呈30 °夾角，快速刺入帽狀腱膜下層后刺入25～30 mm，依次沿該線透刺3針。之后快速連續捻轉,捻針速度200次/min，留針40 min，留針期間每隔10 min捻針1次，每次2 min，每日1次。體針：選雙側肩髃、肩髎、天井、手三里、外關、合谷、中極、水道、氣海穴，選用0.40 mm×40 mm一次性華佗牌無菌針灸針,直刺進針0.5～1.2寸，提插捻轉瀉法，除肩髃、肩髎、合谷、手三里外，其余各穴得氣后每穴運針30 s，留針40 min。電針：將肩髃與肩髎、合谷與手三里2對穴針刺得氣后分別接通脈沖針灸治療儀(KWD-808I型，常州英迪電子醫療器械有限公司)電針正負極，選擇疏密波，頻率20 Hz，每次治療30 min，每日1次。2組均常規針刺1個月。為減少偏倚，要求不參與課題研究的針灸醫師負責常規針刺治療。此外對患者進行常規心理護理、健康教育，指導其逐步進行康復訓練[10]。

1.3.1 對照組 予留置導尿管法。使用一次性16號導尿管,會陰部常規消毒后，將導尿管插入尿道一定深度，注入10 mL左右的水到氣囊中。每周更換1次導尿管，每日進行2次會陰護理，對患者會陰部及導尿管常規清潔消毒，防止患者發生尿路感染。留置導尿成功后，囑患者多飲水，每4 h引流放尿1次，記錄排尿量，控制每次尿量不超過500 mL。治療1個月。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加重灸八髎穴治療。取穴：八髎，包括上髎、次髎、中髎和下髎，左右共8個穴，定位在骶部，適對第1～4骶后孔[11]。操作方法按照《刺法灸法學》[12]，點燃艾條置于艾灸架上，使艾條與皮膚距離為4～5 cm，以局部溫熱而無刺痛感為度，根據患者感覺適時調整艾條與皮膚距離。若患者有灼熱或痛感應立刻停止并報告給醫生。艾灸結束后注意清理周圍艾灰，避免患者皮膚組織燙傷。每次艾灸60 min，每日1次，連續6次后休息1 d，共治療1個月。

1.4 觀察指標 ①比較2組治療前后尿失禁程度變化。記為Ⅰ～Ⅳ度[13]，Ⅰ度：患者無尿失禁情況；Ⅱ度：患者用力或屏氣時出現尿失禁；Ⅲ度：患者在行走中或活動時即出現尿失禁；Ⅳ度：患者在改變體位如翻身、起身時即發生尿失禁。②比較2組治療前后國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(international consultation on incontinence questionnaire-urinary incontinence-short form，ICI-Q-SF) 評分[13]變化。問卷由漏尿頻率(“從不”“偶爾或每周1 次”“每周2～3次”“每日1 次”“每日數次”“總是發生”，得分依次是0、1、2、3、4、5分)和漏尿量(“從不”“少量”“中量”“大量”，得分依次是0、2、4、6 分)以及漏尿對日常生活的影響(正常～極重，得分0～ 10分)組成?？偡?～21分，分數越高，表明尿失禁癥狀越嚴重。③比較2組治療期間尿路感染發生率。治療期間對患者進行尿常規檢查，囑患者留晨起中段尿，以尿常規中白細胞計數(WBC)作為患者是否發生尿路感染的判斷標準，WBC>10個/高倍視野為細菌陽性。尿路感染發生率=細菌陽性患者/組內總例數×100%。

1.5 療效標準 根據尿失禁評分評價臨床療效。痊愈：患者尿失禁評分較治療前減少≥90%，且患者無明顯尿失禁癥狀；顯效：70%≤尿失禁評分減少<90%；有效：30%≤尿失禁評分減少<70%；無效：尿失禁評分減少<30%[13]。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優于對照組。

2.2 2組治療前后尿失禁程度比較 見表2。

表2 2組治療前后尿失禁程度比較 例

表2數據經Ridit分析，2組治療后尿失禁程度均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后ICI-Q-SF評分比較 見表3。

表3 2組治療前后ICI-Q-SF評分比較 分，

由表3可見，2組治療后漏尿頻率、漏尿量、漏尿對日常生活的影響評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療期間尿路感染發生率比較 治療組30例，治療期間尿路感染4例(13.33%)；對照組30例，治療期間尿路感染12例(40.00%)。治療組治療期間尿路感染發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

我國人口老齡化日趨嚴重，卒中發病率逐年升高，其并發癥尿失禁給患者增加了尿路感染、壓瘡、腎積水及腎功能損傷等風險[14]。一方面加重了患者康復鍛煉的困難，另一方面增加了家屬護理難度。研究發現，卒中后尿失禁患者的護理難度、抑郁情緒、尿路感染等問題嚴重影響了卒中患者的社會回歸及生活質量[15]?，F代醫學認為，卒中后尿失禁發病機制與卒中及控制排尿的中樞神經功能障礙密切相關。首先，卒中后大腦功能出現障礙，當損傷累及到控制排尿的中樞神經組織時，就會導致排尿信號難以及時傳導到脊髓和下位控制排尿的肌肉，從而出現尿失禁；其次，卒中引起的上運動神經元損傷使中樞神經系統對肌肉抑制活動減弱，從而使膀胱逼尿肌異常興奮，使小便排出；第三，卒中患者多會出現血管性認知功能障礙，這也會導致患者排尿排便控制功能的減弱，從而發生尿失禁[16]。卒中后尿失禁的發生最終與參與排尿的尿道括約肌及逼尿肌功能障礙相關。因此，現代醫學針對尿失禁的治療主要是從改善膀胱功能出發，包括導尿治療等，通過調節膀胱容量，使膀胱規律充盈、排尿，達到或接近正常生理狀態[17]。

卒中后尿失禁無固定中醫名稱，散見于中風、遺尿、小便不禁等記載中。中醫學認為，膀胱氣化功能與小便的生成和排泄密切相關，《素問·脈要精微論》載“水泉不止者，是膀胱不藏也”，《靈樞·本神》曰“入絡膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺溺”。在五臟中，腎主水，與小便排泄功能相關。因此，《諸病源候論》將“小便不禁”的主要病機概括為腎氣虛弱，即“腎氣虛，下焦受冷也……不能溫制其水液”?！毒霸廊珪肥状蚊枋隽祟愃谱渲泻竽蚴Ы呐R床表現，指出中風后或年老體弱及大病之后出現的尿失禁“水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然……此惟非風證及年衰氣弱之人，或大病之后多有之”，并總結其病機不外腎氣虛弱，膀胱氣化不利使水液外泄。因此，歷代醫家論治卒中后尿失禁多溫腎助陽，恢復膀胱氣化功能。

于氏頭針即黑龍江省名中醫于致順教授提出的頭針叢刺長留針、間斷行針法，治療中風有較好療效。于教授認為，頭針調節氣血、陰陽，采用的透經、透穴起到一經帶多經、一穴帶多穴的作用。對于氏頭部腧穴分區法中頂區、頂前區進行針刺，通過刺激病灶區和健側大腦皮層，從而進行膀胱功能重組，促進排尿功能恢復[18]。同時選用雙側肩髃、肩髎、天井、手三里、外關、合谷穴進行針刺治療，肩髃與肩髎、合谷與手三里得氣后，加以電針治療，調暢氣血，疏通經絡，改善卒中造成的肢體痙攣等癥狀[19]?，F代醫學認為，中極、水道、氣海位于腹部膀胱區體表投影處[12]，根據腧穴的近治作用，刺激中極、水道、氣海，可通過調暢氣機促進膀胱功能重塑，治療尿失禁。

八髎是臨床治療尿、大便功能障礙要穴，對卒中后尿失禁療效顯著。首先，八髎為足太陽膀胱經腧穴，能疏通足太陽膀胱經經氣，而膀胱氣化功能正常與排尿功能密切相關。其次，膀胱經與腎經相表里，腎氣虛弱導致膀胱氣化不利是尿失禁主要病機之一，通過刺激八髎能補腎助陽，恢復腎氣功能，使小便正常排出?，F代解剖學研究發現，八髎對應骶后孔，而其中走行的腰骶神經主要功能就是控制膀胱逼尿肌和膀胱括約肌的舒縮，刺激八髎能激活骶神經，從而形成排尿反射，使排尿功能恢復正常[12]。重灸是較傳統艾灸刺激量更大的一種艾灸療法。艾葉性溫，點燃的艾葉通過穴位將溫熱刺激通過經絡傳導至對應臟腑，從而調節臟腑功能，起到治病保健作用，艾灸溫經散寒除濕，可治療腎氣不足、膀胱虛寒所致卒中后尿失禁[20]。灸量是艾灸起效的關鍵因素之一，正如《備急千金要方》云“灸不三分,是謂徒冤”，達不到一定的艾灸量，難以取得滿意療效，增大艾灸量可通過增加艾條數量或延長艾灸時間實現，因此重灸較普通艾灸作用更加顯著，能更強地激發經氣，溫陽助氣。

本研究采用尿失禁程度評價來觀察患者的漏尿情況，另外ICI-Q-SF為尿失禁患者臨床常用調查問卷，可以反映尿失禁的發生率和尿失禁對患者的影響程度，不足之處是易受患者主觀因素的影響。本研究結果表明，治療組治療后尿失禁程度、ICI-Q-SF評分及治療期間尿路感染發生率均低于對照組(P<0.05)，臨床療效優于對照組(P<0.05)。說明重灸八髎穴能顯著改善卒中后尿失禁患者的尿失禁程度、尿失禁臨床表現，降低尿路感染發生率，臨床療優于常規留置導尿管法治療，值得臨床推廣應用。