尺骨近端生理弧度在上尺橈關節穩定中的臨床意義

楊遠劍，向繼堂，郭國慶，鄭姝月

（廣漢骨科醫院 四川 德陽 618300）

在治療Monteggia骨折病例往往有這樣的經歷：尺骨上段骨折復位后發現上尺橈關節脫位未完全糾正，然后考慮環狀韌帶破裂或嵌頓，探查環狀韌帶后發現并沒有破裂或嵌頓，最后不得不重新復位骨折或克氏針固定上尺橈關節了之[1]。

在Monteggia骨折病例中尺骨近端移位、成角，要想按照以上方法測得尺骨近端背側角和內翻角存在困難，限制了其在臨床的應用[2]。因此我們嘗試采用一種沿尺骨正側位X片的解剖軸或機械軸測量的角度來反映PUDA及PUVA的變化，便于臨床測量及指導尺骨骨折復位，陳舊性橈骨小頭脫位矯形前的手術計劃和開發新型的尺骨近端解剖鋼板。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對我院2013年11月—2018年3月收治的正常尺橈骨和Monteggia骨折的患者影像資料進行回顧性分析。參照組116例，其中參照組中男性69例，女性47例。典型組病例16例，Monteggia骨折按照Bado分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。

1.2 方法

觀察尺骨正側位的解剖形態可以看出尺骨近端背側角的形成主要是由于肘關節的滑車關節偏心于尺骨軸線形成的，類似于股骨之髖關節或肱骨之肩關節。因此我們首先可以取尺骨解剖軸的方法，畫出尺骨的解剖軸，再在解剖軸上弧度頂點做切線，延切線作垂線，垂線與尺骨遠端軸線垂線的夾角即為求得的角度。該方法雖然復雜，但測出的尺骨近端背側角和內翻角較精確，能夠真實地反映尺骨近端的弧度。其次我們還采取尺骨機械軸的方法，尺骨鷹嘴頂點通過冠狀突垂線的中點做連線，與尺骨中遠端骨干直徑中點連線相交，即可測出尺骨近端背側角，尺骨鷹嘴頂點通過尺骨滑車關節走行線的中點做連線，與尺骨中遠端骨干直徑中點連線相交，即可測出尺骨近端內翻角，該方法雖然與真實的尺骨近端背側角和內翻角有一定差異，但是測量方法簡便，能反映尺骨軸線的變化，并且在骨折斷端移位、成角的情況下仍可采用。見圖1、圖2。

圖1 解剖軸測量方法

圖2 機械軸測量方法

為了測量尺骨近端背側角和內翻角的大小，我們隨機選取了2013—2017年間我院拍攝的標準尺橈骨X片20張。采取描圖的方式用A3畫圖紙描出尺骨正位和側位的形態圖，然后分別采用Rouleau及Windisch的測量方法、解剖軸的測量方法、機械軸的測量方法分別測量尺骨近端背側角和內翻角，見表1。

表1 Rouleau及Windisch方法與解剖軸的測量方法的角度（°）

選取我院2013年—2018年收治的正常尺橈骨DR片進行回顧性分析當地男性和女性性別對尺骨近端生理弧度的影響，其中男，69例，女性47例。采用機械軸的測量方法得出尺骨近端背側角和內翻角，得出結果，見表2。以上數據采取t檢驗方法，t=0.27、0.50,P＜0.25，無檢驗意義。因此得出尺骨近端背側角和內翻角在男女性別中不存在差異。

表2 參照組機械軸測量方法測得男女的生理弧度（°）

然后我們將正常尺橈骨DR片和Monteggia骨折的患者影像資料進行回顧性分析。Monteggia骨折按照Bado分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。分為正常組和病例組，在病例影像資料分析中發現上尺橈關節的脫位往往朝兩個方向的移位，我們以背側角和內翻角變化最大的來作為主要的移位方向，這樣也有助于指導復位最需要糾正的角度。這16例病例均采取了手術治療。術后上尺橈關節都得到了有效的復位和穩定，未發現環狀韌帶的損傷。我們采用機械軸的測量方法測得尺骨近端背側角和內翻角，得出結果，見表3。以上數據可以看出在尺骨近端的背側角和內翻角發生變化是近端尺橈關節會發生脫位，并且和脫位的方向呈相關性。Monteggia于1914年最早報道了尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位的病例。在收集到的2例Monteggia骨折病例為BadoⅣ型發現這2例病例為尺骨近端骨折，尺骨內翻角減小，橈骨頸伴隨骨折向尺側移位。因此尺骨近端背側角和內翻角在Monteggia骨折后會發生明顯的變化并與Bado分型呈相關性。觀察尺骨近端背側角和內翻角發現這兩個弧度個體差異較大。我們認為最可靠的數據還是同個體的對側對比值最為可信。

表3 機械軸的測量方法測得尺骨近端背側角和內翻角（ ± s，°）

表3 機械軸的測量方法測得尺骨近端背側角和內翻角（ ± s，°）

例數 術前背側角 術前內翻角 術后背側角 術后內翻角BadoⅠ型 4 -14.48±12.7↓ 13.9±12.42 17.0±14.11 8.57±4.6 BadoⅡ型 2 32.94±7.42↑17.73±20.12 16.02±0.7512.71±1.57 BadoⅢ型 8 10.55±7.17 25.6±5.67 ↑13.12±6.3212.17±2.97 BadoⅣ型 2 -2.44±9.04 -41.9±10.47↓ 8.76±1.8710.92±3.39

1.3 統計學方法

數據應用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，其中計數資料進行χ2檢驗（%）表示，計量進行t檢驗（± s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.典型病例

患兒女性，6歲，左Monteggia骨折22天，予以左尺骨近端截骨矯形鋼板內固定術，術前測量患側尺骨近端背側角-8°，健側尺骨近端背側角9°，設計截骨角度17°。采用閉合截骨，術后上尺橈關節復位良好，未探查環狀韌帶，術后測得尺骨近端背側角10°，術后3個月骨折愈合拆除內固定，患肢外觀與功能與健側無異。術前及術后影像見圖3、圖4。

圖3 術前機械軸測量角度

圖4 術后機械軸測量角度

3.討論

Monteggia骨折是骨科較常見的骨折，在臨床治療中，橈骨頭前側或外側移位骨折與橈骨頭后側移位骨折之間存在最有意義的差異[3]。前側或外側移位損傷的處理集中在穩定地恢復尺骨的對位上，通過這種對位的恢復可恢復尺側關節的對位及功能[4]。但是尺骨的近端存在生理弧度，對位的角度多大常常困擾術者，有時候上尺橈關節復位不佳我不得不切開肘關節外側探查環狀韌帶，但往往結果環狀韌帶并無損傷，不得已我們有時候還給予克氏針鎖定上尺橈關節。結果由于尺骨弧度改變術后脫位依然存在或旋轉功能受限[5]。

而在兒童患者中尺骨往往為青枝骨折，骨折對位良好，但是尺骨生理復位未得到糾正，導致陳舊性橈骨頭脫位導致功能受限。筆者收治的兩例陳舊性上尺橈關節脫位，均為兒童，可見兒童患者更容易忽視，在做這類病例的術前截骨計劃時，我們一直糾結于尺骨近端背側角或內翻角截多大角度合適的問題。因此正常人的尺骨生理弧度需要一個明確的范圍指導術前計劃。

在現有的尺骨近端內固定系統中尚未引入尺骨近端生理弧度的概念，明確尺骨近端生理弧度后可以指導開發適合的接骨板?？傊吖墙松砘《仁蔷S持上尺橈關節的剛性結構?；謴秃线m的尺骨近端合適的弧度才是是否探查和修復環狀韌帶的前提。