品管圈持續(xù)改進護理對降低硬膜外鎮(zhèn)痛導管滑脫率的效果分析

趙汝運，黃 莉，黃路峻

（中山市中醫(yī)院麻醉科 廣東 中山 528400）

硬膜外鎮(zhèn)痛是臨床疼痛治療中的常見方法，具有用藥量少、鎮(zhèn)痛效果好、血藥濃度恒定等特點，可按照個體需求鎮(zhèn)痛藥物的不同進行用藥，目前已在術(shù)后疼痛治療中得到了廣泛應用。QCC是由同一工作場所中人員為了解決問題、提升績效，自發(fā)性的組成的小團體，采用品管簡易統(tǒng)計方法分析工作場所中的問題，以達到提升業(yè)績的目標。在護理質(zhì)量管理工作中實施QCC活動，各人員在持續(xù)質(zhì)量改進過程中不僅是管理者，同時還是實踐者。臨床研究表明[1]，實施QCC活動進行硬膜外鎮(zhèn)痛泵導管護理，可顯著降低導管滑脫率。為此，本次研究在我院開展QCC活動，獲得了顯著的臨床療效，現(xiàn)在對其過程與結(jié)果進行回顧性分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院從2014年8月成立QCC活動小組，將2015年11月16日—2016年12月31日患者設置為QCC改善前期，即對照組（n=260例）；將2017年1月1日—3月3日患者設置為QCC改善與維持期，即觀察組（n=270例）。其中對照組男性為129例，女性為131例，年齡20～70歲，平均年齡（47.82.25±8.32）歲，術(shù)后住院時間為5～9 d，平均（5.2±0.78）d；觀察組男性138例，女性為132例，年齡21～72歲，平均年齡（47.95±8.46）歲，術(shù)后住院時間5～10 d，平均（5.4±0.76）d。兩組上述資料比較，不存在顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1組建QCC小組 QCC小組由麻醉科護士長（圈長）、麻醉科主任（輔導員）、醫(yī)生3名以及麻醉護士4名組成。

1.2.2確立QCC主題 利用頭腦風暴法選定主題“降低硬膜外鎮(zhèn)痛泵導管滑脫率”，確定為QCC活動主題。主題確定后，對于醫(yī)院而言，可為其優(yōu)質(zhì)完成項目提供保障，對于患者而言，可獲得更為優(yōu)質(zhì)的護理服務，對于醫(yī)護人員而言，可進一步提升其工作效率。

1.2.3擬定QCC計劃 QCC活動時間共計10個月，繪制出甘特圖后，對各小組成員工作內(nèi)容進行分配，并對其工作進度進行監(jiān)控。

1.2.4把握臨床現(xiàn)狀 基于導管滑脫現(xiàn)狀設計調(diào)查表，對2015年1月份患者（n=60）導管滑脫例數(shù)進行觀察，所有未經(jīng)醫(yī)護人員同意擅自拔除導管；在計劃時間內(nèi)麻醉師拔管時，拔出導管長度未達插管長度4 cm；由于醫(yī)護人員操作不當導致拔管等，均列入導管滑脫范圍。共計統(tǒng)計出10例患者導管滑脫，導管滑脫率是16.7%（10/60）。按照80/20的原則，可將導管扯出、導管自行脫出以及患者自行拔除列為本次QCC活動的改善重點。

1.2.5設定目標值 按照80/20的原則，本次QCC活動改善重點其累計百分比是80%，本圈圈能力按照QCC經(jīng)驗值、學歷能力值與工作年資進行計算，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力），因此本次QCC活動目標值=7.69%。

1.2.6深入解析 所有圈員均參與到對導管自行脫出、患者自行拔出導管、導管扯出等改善重點原因分析的討論中，討論過程中以特性要因系統(tǒng)為依據(jù)，把末端原因列出來，然后針對其中各原因、問題之間影響的程度，借助于5.3.1評分法為其進行評分，從高到低排列各原因的分數(shù)，根據(jù)80/20原則把要因選出來。檢查項目確定為以上各要因，在此基礎上設計查檢表，以“三現(xiàn)原則”為依據(jù)驗證真因，得到主要原因包含導管固定不當、腳步材質(zhì)選擇不合理、護士缺乏鎮(zhèn)痛泵有關(guān)知識、缺少鎮(zhèn)痛泵交接流程、缺少宣傳資料、健康教育工作不細致。

1.2.7制定方案并落實

1.2.7.1加強警示 在患者信息系統(tǒng)中做好備注，并在床頭卡上作出相應標識。

1.2.7.2健康宣教 針對鎮(zhèn)痛泵的結(jié)構(gòu)、如何使用、使用目的與注意的問題，對患者及其家屬進行介紹，以解除其對術(shù)后疼痛的恐懼。

1.2.7.3指導翻身 術(shù)后第一次翻身時，要對患者及家屬進行有關(guān)技巧的指導。在變換臥位之前要把鎮(zhèn)痛泵妥善安置好，注意避免其受牽拉，并告知其活動幅度不可太大，以避免導管脫出。

1.2.7.4改進消毒液 把麻醉穿刺消毒液從0.5%碘伏改成2%洗必泰，并用固定膠布對鎮(zhèn)痛泵進行固定。

1.2.7.5改進導管膠帶 穿刺成功后，可用麻醉包內(nèi)圓盤小槽對皮膚處導管進行固定，用透明半透膜敷料對圓盤進行固定，把將導管盤旋成一個圈，直徑約為4 cm，再用無紡布膠布對背部導管進行固定，用3.5 cm寬度的膠布3根分別在穿刺點進行固定。連接導管可從背部領(lǐng)口穿出，然后用夾子在肩部固定鎮(zhèn)痛泵。

1.2.7.6導管保護 在搬動、更衣、擦身等操作中，應注意保護導管，更衣之后要用鎮(zhèn)痛泵的夾子把衣領(lǐng)部位夾緊。

1.2.7.7交接工作 在交接工作中，應對鎮(zhèn)痛泵背部置管位置、導管固定情形進行認真檢查，并觀察置管位置是否存在滲液、滲血現(xiàn)象，觀察膠布是否存在卷邊問題等。

1.2.7.8巡視檢查 夜間巡視過程中，要對導管固定的情況進行檢查，如果發(fā)現(xiàn)存在固定不當?shù)膯栴}，應及時進行處理，以避免導管脫出，必要時可重新給予固定。

1.2.7.9指責明晰 術(shù)后實行簽字管理，具體工作需落實到個人，確保責任明晰。實行多環(huán)節(jié)、多人管理，以避免出現(xiàn)導管滑脫現(xiàn)象。

1.3 觀察指標

分析QCC活動實施前后患者導管滑脫率與不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0對各臨床數(shù)據(jù)進行處理，計量數(shù)據(jù)資料均采用t檢驗，用（± s）描述，計數(shù)數(shù)據(jù)資料則采用χ2檢驗，描述為百分數(shù)（%），以α=0.05為檢驗標準，P＜0.05代表組間數(shù)據(jù)資料差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 比較組間導管滑脫率

觀察組鎮(zhèn)痛導管滑脫率為0.7%（2/270），對照組為3.1%（8/260），觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組導管滑脫原因及滑脫率比較[n（%）]

2.2 比較組間不良反應

觀察組不良反應發(fā)生率為0.7%（2/270），對照組為3.1%（12/260），觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表2 組間不良反應發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

硬膜外鎮(zhèn)痛泵在臨床上的應用，從一定程度上減輕了患者的疼痛，因此目前得到了較為廣泛的應用[2-4]。但是，由于多種因素的限制，目前導管滑脫問題時有發(fā)生，所以必須進一步強化臨床護理，以不斷提升其護理質(zhì)量，以提升鎮(zhèn)痛效果[5]。有研究指出[6]，QCC活動的實施，可顯著降低導管滑脫率，在QCC活動中，為全體護理人員賦予參與感，充分發(fā)揮其自身價值，從而幫助護理人員更好的發(fā)現(xiàn)、解決工作中的問題，使其樹立主動參與管理的意識，從而更好地為患者優(yōu)質(zhì)護理服務。本研究結(jié)果顯示，530例患者導管滑脫例數(shù)為10，導管滑脫率為1.89%。其中觀察組導管滑脫率0.7%明顯低于對照組3.1%，組間差異顯著（P＜0.05），同時觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）。該結(jié)果提示，開展QCC活動有利于降低導管滑脫率與不良反應發(fā)生率。

綜上所述，QCC活動對于降低導管滑脫率可發(fā)揮較好效果，有利于提升護理質(zhì)量，值得臨床應用。