全科醫生簽約綜合管理在老年慢性疾病社區治療中的效果觀察

張艦 王金美

摘要：目的：研究全科醫生簽約綜合管理在老年慢性疾病在社區治療中的效果。方法：選取2019年3月至2020年11月我社區治療的201例老年慢性病老患者為研究對象，隨機分為觀察組101例和對照組100例。對照組實行常規門診管理，觀察組采用全科醫生簽約綜合管理措施，比較兩組用藥依從性、血糖、血壓、血脂等指標差異。結果：觀察組用藥依從性高于對照組（P<0.05）;觀察組血糖、血壓、血脂控制情況優于較對照組（P<0.05）。結論：全科醫生簽約對老年慢性病在社區治療效果顯著，可提高患者的服用依從性，維持良好的血糖、血壓、血脂狀態，延緩慢性病進展，臨床價值顯著。

關鍵詞：社區慢性病防治;全科醫生;用藥依從性

常見于老年患者中的慢性病有慢性支氣管炎、慢性胃炎、高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病和肺部疾病等，但部分民眾對這些疾病沒有充足的了解，致使疾病反復發作，久而久之可能危及傷害其他器官[1]。患者需少吃熱量和高脂肪飲食，控制血壓和血糖處于常規范圍，主動防治原發性病變，強化營養飲食搭配，提升運動量，強健體魄。為研究簽約全科醫生對老年慢性疾病社區治療的有效性，現將研究過程和結果報告如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年11月我社區治療的201例老年慢性病老患者為研究對象，隨機分為觀察組101例和對照組100例。觀察組男51例，女50例;年齡37～90歲，平均年齡（58.5±7.2）歲;平均病程（9.3±2.5）年;繼發性高血壓41例，2型糖尿病31例，高脂血29例。對照組男52例，女48例;年齡35～88歲，平均年齡（57.5±8.2）歲;平均病程（9.2±2.3）年;繼發性高血壓39例，2型糖尿病41例，高脂血20例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等比較無顯著性差異（P>0.05）。全部參與實驗患者均簽署知情同意書，經委員會批準進行實驗。

納入標準：患者均為單一慢性病或合并慢性病，積極主動配合診療工作。排除標準：肝腎功能不全、神經系統障礙、造血功能不全、患惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組給予門診管理，用藥指導，血糖、血壓等臨床體征監測。

觀察組社區簽訂全科醫生綜合管理措施，具體如下：

（1）知識教育：對患者予以疾病知識宣教講解，告知其老年慢性疾病有關知識、防治措施、治療方案等，叮囑患者不要偏聽偏信，要相信醫學、科學診療。

（2）心理疏導：與患者進行有效溝通、交流、心理咨詢，運用對應的方法消除其消極情緒，激勵患者增加自信心并配合治療。老年人常感到孤獨無助、焦慮，對康復和生存有強烈的愿望，希望得到及時的診斷、治療和護理，這種心理特點，開展心理護理十分重要，在護理工作中，要觀察、傾聽、了解老年人的心理需求，老年人的問題要耐心解釋，語言要輕柔;在生活給予充分的照顧，讓老人感到溫暖，保持愉快的心情。護理人員對老年人有清晰的認識，增加警惕性和責任感，密切觀察，為醫生提供準確可靠的疾病信息[2]。

（3）用藥指導：老年人臟器功能下降，排毒代謝功能降低，藥物治療反應不同，存在不良反應。護理人員應熟悉藥理學知識，根據病情提出用藥建議，根據作用機理、用法、不良反應、禁忌證和注意事項，科學合理用藥，確保老年人用藥安全。采用便利貼紙、設置鬧鐘的方式，對患者的用藥時間、劑量予以準確提示，還可讓其家屬進行監管，確保病人及時用藥。

（4）改善飲食習慣：引導病人減清口味，減少油膩餐食，少鹽、低熱、低糖、低脂、多營養，最好按食物熱量和脂肪擬定治療膳食譜[3～4]。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組用藥依從性（始終依從/遵醫囑、偶爾依從/偶爾遵醫囑、從不依從/不遵醫囑）。（2）比較兩組血糖、血壓、血脂情況。

1.4 統計學分析

數據處理采用SPSS23.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 兩組服藥依從性比較

觀察組用藥依從性高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組血糖、血壓比較

干預后，觀察組血糖、血壓值優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組血脂比較

治療后，觀察組TG、TC、HDL-C、LDL-C值均優于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

現階段，社區老年慢性病發病率高的疾病有糖尿病、高血壓、高脂血癥等，嚴重影響其生活質量和健康水平[5]。加強慢性病患者的健康管理，對緩解、防治并發癥的發生具有關鍵作用。但從防治層面來說，國內健康管理企業大多還停留在體檢、咨詢、網絡服務、產品推廣等主要業務形式，經營模式有待持續創新;醫療層面來說，還欠缺一致的標準以及相關認知，相關資源，良莠不齊，很難達到多樣性、針對性基礎要求。

家醫簽約合同管理模式是以預防醫學為主，以全科醫學為基礎，以社區老年人身體健康為中心，通過簽訂無償合同的方式建立起來的。通過糾正不健康的生活方式、均衡膳食營養搭配、增加運動、心理咨詢，達到有效提高生活水平和生活質量的最終目的。依據循證醫學標準、循證公共衛生和疾病預防控制指南，對存在的健康風險因素進行系統化、規范化和定量化管理。同時，給予持續、個性化的指導和干預。國外學者認為，實行全科醫生承包模式可以有效降低老年慢性病的發病率，和盲目就醫概率，減輕醫患壓力，改善社區老年患者的身心狀況，提升老年患者生活質量，增加社區慢性病老年人的健康水平。

本研究以社區門診常規管理為基礎，對老年患者病情進行藥物防治，并對其生活行為、運動、飲食進行個性化指導，對患者實施慢性病健康知識的宣傳教育。經過全科醫生有效管理后，觀察組用藥依從性高于對照組，觀察組血壓、血脂、血糖控制情況優于對照組（P<0.05），與賴艷晶[6]的研究結果相似。說明全科醫生對社區高血壓、高血糖、高脂血癥等慢性病的綜合干預具有積極作用，是一種有效的社區慢性病管理方法，而且這種模式在實踐中實操性強、推廣面大、成本低廉、可持續性強、治療效果好，是現階段老年慢性病防治的理想方法。

綜上，全科醫生家醫簽約應用在社區老年慢性病防治中，能提升老年患者的用藥依從性，改善患者血糖、血壓、血脂水平，具有顯著的應用價值。

參考文獻

[1]袁媛.家庭醫生服務在社區慢性病防治中的應用價值分析[J].家庭醫藥，2018（5）：129-130.

[2]吳辰，胡龍芳，朱劍琴，等.社區醫養護簽約在慢性病患者中實施的管理效果評價[J].中國鄉村醫藥，2018（9）：191-192.

[3]喻雅真，劉海瓊，李丹.407名社區老年慢性病患者健康賦權與述情障礙相關性研究[J].護理學報，2018，25（5）：71-74.

[4]侯宜坦，江冬冬，劉曉君.武漢市社區老年人慢性病共病現狀及相關因素分析[J].中國公共衛生，2020，36（11）：160-164.

[5]宋憲永.全科醫生模式治療社區老年慢性疾病的臨床效果及安全性分析[J].心理月刊，2019（16）：145-146.

[6]賴艷晶.社區全科醫生綜合性干預在慢性高血壓患者疾病控制中的應用[J].中國社區醫師，2018（25）：126-127.B2058848-B186-4C66-B092-D1E39510021D