CBL教學法在診斷學臨床見習課程中的應用研究

胡靜雯?許佳麗

摘 要：診斷學是臨床醫學教學體系中的關鍵學科，其臨床見習課程是醫學生接觸真實醫療環境的首要環節，教學效果與醫學生臨床思維和實踐能力發展密切相關。本研究旨在評估案例教學法（CBL）在診斷學臨床見習課程中應用的教學效果。將參加臨床見習課程的學生隨機分為兩組，分別采用 CBL教學法和傳統教學法進行臨床見習帶教，課程結束后通過隨堂測驗以及調查問卷兩種方式對教學效果進行考察。CBL教學法組學生對課程的認可度更高，隨堂考試成績也顯著優于傳統教學組。相較傳統教學法，CBL教學法的教學效果更佳，能夠激發學生的學習興趣，有利于培養他們的臨床思維方式和實踐能力，提高學習成績。

關鍵詞：案例教學法（CBL）;診斷學;臨床見習

診斷學是臨床醫學教學體系的重要組成部分，是培養臨床醫生診療思維的重要學科[1]。其中，臨床見習課程作為醫學生將基礎醫學理論應用于臨床實踐的關鍵環節，也是學好診斷學的基本條件。臨床見習課程是否科學、合理、有效，其判定依據就是醫學生的臨床思維和實踐能力是否得到充分鍛煉和提升。然而，傳統的臨床見習帶教一般以臨床癥狀、體征為主要學習內容，而容易忽略疾病及患者整體，對學生臨床思維的塑造有一定影響。隨著經濟社會高速發展和現代醫學的更新迭代，人民群眾對醫療水平的要求越來越高，這對醫務工作者的專業能力也提出了更高要求。因此，提升醫學生的臨床思維，為其臨床醫學學習打下扎實基礎，已經成為擺在見習課程授課教師面前的重要課題和當務之急。

為了更好地激發學生獨立思考的能力，調動學生的主觀能動性，深化其臨床學習體會，目前國內眾多醫學院校提倡教師在臨床見習帶教中運用案例教學法（Case-Based Learning，CBL）。CBL教學法是基于真實病例進行的臨床教學，通過分析病例，將理論知識與臨床病例的實際診斷過程充分有機結合起來[2]。與傳統教學方式相比，CBL 更重視學生學習的自主性，明確學生是學習的主體，教師則主要負責引導。醫學生在模擬真實診療環境的臨床見習過程中，可逐步完成從面對書本到面對真實患者的思維模式轉變，為將來的臨床實習打下良好的基礎。對此，結合本校教學實際，本研究在臨床見習中分別采用傳統和CBL教學方式，以教學成績和學生反饋作為參照數據，簡要分析評估CBL教學模式在診斷學見習課程中的價值。

一、對象與方法

本研究將2020學年南京醫科大學2017級本科臨床醫學專業（“5+3”一體化）見習學生54名（女24名，男30名）作為研究對象。研究方法如下。

（1）分組：采用隨機分組的方式，將全體見習學生分為實驗和對照兩組，每組學生各27名。實驗組采用CBL教學法，對照組采用傳統教學法。課程中各組需完成大病歷匯報，課程結束后以隨堂考試和調查問卷兩種方式考察教學效果。

（2）教學過程：教學過程分為統一授課階段和分組見習階段。（a）統一授課階段：兩組學生都采用大班課的方式統一進行課堂教學，學習理論知識。（b）分組見習階段：①傳統教學法組（對照組）：在見習前帶教老師收集具有典型癥狀和體征的患者，見習開始后先由帶教老師講解見習疾病的重點知識和查體要點，然后將學生帶至患者床旁。教師首先對典型癥狀和體征進行描述，再由學生分組進行問診和體格檢查，最后各個小組進行大病歷口頭匯報，并由教師集中講評。②CBL教學組（實驗組）：在見習前由教師收集具有較典型癥狀及體征的患者，并采集完整的病歷。先由學生分組進行問診和體格檢查，采集患者病史，每個小組口頭匯報大病歷，并給出初步診斷，列出后續需完善的檢驗、檢查。由教師提供該患者相應的實際檢驗檢查的報告，模擬真實患者診療經過，通過教師引導及組內討論的方式，對該疾病進行鑒別診斷，最終明確診斷并為患者制定診療方案。

（3）教學評價：見習課程全部結束后，通過隨堂考試和調查問卷了解學生對該節課程學習內容的掌握程度以及對兩種教學方法的認可度。問卷內容包括學習興趣、臨床思維、醫患交流、知識掌握、團隊協作和課堂氛圍等方面。將兩組學生大病歷匯報情況和隨堂考試成績均納入教學效果對比。

（4）統計學方法：應用SPSS 2 2.0統計軟件將兩組數據進行統計學分析，所有計量資料均進行正態性和方差齊性檢驗。計量資料呈正態分布以（x±s）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗;計數資料以百分比表示，兩組間比較用秩和檢驗;P<0.05認為差異有統計學意義。

二、結果

1.大病歷匯報情況

傳統教學法組的學生的大病歷匯報中，采集的病史和查體體征更具有疾病針對性，病歷完整性和嚴謹性更好。CBL教學法組的學生匯報的大病歷中問及的患者癥狀更分散，針對性欠佳，且體格檢查漏檢更多，病歷完整性較傳統教學法組相對欠缺。

2.隨堂考試情況

CBL教學法組的學生的隨堂考試成績平均分為97.04分，顯著優于傳統教學法組的學生（平均分為82.96分，p<0.005）（見表1）。

3.課程結束后問卷調查結果

兩組學生的調查問卷結果（見表2）顯示，CBL教學法在調動學習積極性、拓展臨床思維、增進醫患交流、鞏固知識掌握、加強團隊協作、活躍課堂氛圍等方面獲得的認可度均高于傳統教學法。其中，CBL教學組全體學生均認可見習教學可以拓展臨床思維，認可度顯著高于傳統教學法學生（認可度分別為100%和66.7%，p=0.001）。在激活學生學習興趣方面獲得的認可度CBL教學法也顯著高于傳統教學法（p=0.052）。

三、討 論

案例教學法（CBL）以案例為基礎，教師圍繞一定的教學目標和要求，為學生提供典型的案例情境，引導學生運用所掌握的理論知識，通過獨立思考、相互討論的方式去分析、解決問題[3]。這種教學法尤其適用于醫學生，在醫學教育中是指以病例為中心的教學模式。

在臨床醫學教育的見習、實習階段，醫學生的主要學習內容需要從課本中的疾病知識轉向現實中的患者。大多數真實患者所患病種多而復雜，癥狀體征表現多樣，因此學生在理論知識應用到臨床實際的過程存在一定的障礙。傳統教學模式中，診斷學臨床見習時通常直接將學生帶至患者床旁，教師先對該疾病的典型癥狀和體征進行描述，再由學生分組進行問診和體格檢查。在這一教學過程中，學生雖然易于在較短的時間獲得正確答案，卻缺少了對臨床問題的思考過程。CBL教學法恰好可以彌補傳統教學法的不足，是由學生首先通過問診查體收集患者的病史資料，然后在教師引導下，通過組內討論的形式，模擬真實患者診療情景，進行疾病的診斷和鑒別診斷，最后制定治療方案。這一主動學習過程可以激發學生的學習興趣，充分調動學生的主觀能動性，培養學生獨立思考和解決問題的能力，使他們的學習更具探索性、主動性、問題意識和參與性[4]。因此，CBL教學法有利于培養醫學生的臨床思維，加強他們的技能訓練和醫患溝通能力，從多方面提高診斷學臨床見習的教學質量。

本課題對兩組學生的考核結果顯示，接受CBL教學法的學生隨堂考試成績明顯優于接受傳統教學方式的學生。這可能是由于在傳統的診斷學帶教中，教師在短時間內向學生講授較大信息量的專業知識，學生不斷接受大量的知識，但并沒有深入思考探索，呈現出疲憊的被動學習狀態，影響學習效果。而CBL教學模式則使學生進入真實的臨床情境，面對真正的患者，要運用自己所學的理論知識去討論、分析臨床常見的實際問題。整個學習過程中，學生的注意力高度集中，一直處于主動思考和探索學習的過程。小組討論中，也能各抒己見，充分闡述和表達自己的意見和觀點。這樣學生們在課堂上自然而然記下了關鍵的知識點，且印象深刻，絕非死記硬背。因此在隨堂考試中，接受CBL教學法的學生平均分高達97分，顯著高于傳統教學法組的學生。

兩組學生的調查問卷結果顯示，CBL教學法在調動學習積極性、拓展臨床思維、增進醫患交流、鞏固知識掌握、加強團隊協作、活躍課堂氛圍等方面均相較傳統教學法更具優勢。其中，拓展臨床思維和調動學習積極性兩方面尤其獲得了CBL教學法組學生的認可，所有學生（100%）均認為CBL教學模式的診斷學見習有利于培養臨床思維，認可度顯著高于傳統教學法組。這是由于引入了臨床案例，CBL教學模式營造出類似真實的“醫患交流”“會診討論”等醫療情景模式，使學生提前進入醫生的角色，為患者“開立”診療過程所需完善的相關檢查，而教師則負責提供真實的臨床檢驗、檢查報告[5]。

這種身臨其境的學習方式更貼近于未來的工作實踐，有利于將枯燥的理論知識和有趣的實踐有機結合，能有效激發學生的學習興趣，培養正確的臨床思維方式和實踐能力。

在本課題中，CBL教學法在診斷學見習課教學的實施過程中仍有不足。由于CBL教學法組的學生需要對所學病例的診斷進行自己的分析和判斷，他們事先對當節課程的學習內容并不知情。因此，在大病歷匯報過程中，他們所問及的患者癥狀更分散，且體格檢查漏檢更多，大病歷完整性欠佳。在后續的病例分析過程中，需要教師補充較多的癥狀和體格檢查信息。而傳統教學法組的學生，由于在問診前已由教師事先進行了病例所患疾病的臨床知識復習以及問診和體格檢查要點的相關教學，學生匯報大病歷中的病史和查體體征更具有疾病針對性，病歷完整性和嚴謹性更好。因此，為了使CBL教學法在診斷學臨床見習中取得更好的教學效果，可能需要加強對學生的課前準備要求，如教師提前一節課給出病例的主要癥狀，學生圍繞病例事先查閱教材、文獻等資料，對所學疾病有所掌握;課前熟悉完整的病史采集和體格檢查步驟等。但大部分醫學生除了診斷學的課程外，其他課業亦繁重，充分課前準備的實際實施恐有難度。如大病歷匯報確實漏洞較多，在完成第一輪病例討論學習后，教師可以再安排一個同樣病種的病例進行第二輪病史采集及體格檢查，鼓勵學生自行查漏補缺，以加深對該疾病的認識，同時增強他們的醫患溝通和實踐能力。

CBL教學法對教師的臨床素養亦有較高要求。CBL是將臨床病例融入教學過程，模擬真實患者診療情景，要求老師熟練掌握本學科和相關臨床學科的知識，并能通過通俗易懂的方式傳授給學生，使學生易于理解并掌握。CBL的課堂氛圍更為活躍，要求老師有調控課堂的能力，在適當的時機引導學生積極參與討論，鼓勵每一個學生充分闡述和表達自己的意見和觀點，增強學生自豪感和自信心，提高個體學習的主動性和積極性。因此，教研組安排年資較高經驗豐富的主治醫師以上教師帶教，并定期組織集體備課、教學方法研討等，對CBL教學法在診斷學臨床見習中的實施會更有助益。

參考文獻：

[1]潘興壽，王美瑣. 試論PBL教學模式在診斷學教學中的應用[J]. 教育與職業，2012（3）：151-152.

[2]聶凌，雷湫宇，王代紅，等. CBL教學法在診斷學見習帶教中的應用[J].中國高等醫學教育，2019（7）：60-61.

[3]文靜，劉海英，冶玉萍.全科醫學教學中案例教學模式的應用探討[J].繼續醫學教育，2016，30（7）：83-84.

[4]韋哲，包雯光，鐘國強，等. CBL教學模式在診斷學的應用體會[J].教育教學論壇，2019（42）：185-186.

[5]利晞，譚理連，畢肖紅，等.CBL 與LBL 兩種不同教學模式在專業課程中的應用對比 [J]. 現代醫院，2018 （18）：1736-1739.

[責任編輯：楊裕南]