桂枝加葛根湯聯合針刺治療頸椎病的Meta分析*

萬明明 ，許輝

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410000

2 湖南省中醫藥研究院附屬醫院 湖南長沙 410200

頸椎病是頸椎退行性病變產生的臨床綜合征，表現為頸項部的僵硬、疼痛、上肢放射性疼痛等[1]。其發病與生活方式密切相關，多見于低頭伏案人群。絕大多數患者采用非手術治療可以得到緩解[2]。《傷寒論》第14條記載：太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。針刺可以舒經通絡，行氣止痛。臨床上常二者結合治療頸椎病，但還未有系統的評價，本研究采用Meta分析（Metaanalysis）方法對桂枝加葛根湯聯合針刺治療頸椎病文獻進行系統評價分析，希望為臨床指導提供一定依據。

資料與方法

1 檢索策略

根據 PICOS 原則，設置檢索格式，檢索桂枝加葛根湯聯合針刺治療頸椎病的隨機對照實驗。計算機檢索中國知網 （CNKI）、萬方數據庫 （Wanfang Date）、維普中文科技期刊數據庫 （VIP）、中國生物醫學文獻數據庫 （CBM）、PubMed 和Medline 數據庫。中文檢索主題詞為桂枝加葛根湯、桂枝加葛根湯加減、針刺、針灸、頸椎病、項痹分別組合進行搜索。

英 文 檢 索 詞 包 括：Guizhi Jiage Decoction、Acupuncture，Acupuncture、Cervical Spondylopathy。對不同數據庫進行進行關鍵詞、主題詞綜合搜索，由兩名評價員依據文獻的納入標準和排除標準篩選出可能符合的文獻，意見不一致者由第三方進行評價。

2 納入與排除標準

2.1 納入標準 頸椎病患者；不限頸椎病類型年齡、性別、病程長短；治療組的治療方法為桂枝加葛根湯聯合針刺；文獻中基線一致；結局指標至少包含一項。

2.2 排除標準 綜述、動物實驗、個案總結；治療組為桂枝加葛根湯聯合推拿、火罐、艾灸；非隨機對照實驗予以排除；全文獲取不全的予以排除。

2.3 結局指標 總有效率，療效判定標準[3]：基本痊愈，臨床癥狀基本消失，癥狀和體征 評分水平下降＞90%；顯效，臨床癥狀有明顯改善，癥狀和體征評分水平下降 76%～90%；有效，臨床癥狀有所改善，癥狀和體征評分水平下降 30%～75%； 無效，臨床癥狀無明顯改善，癥狀和體征評分水平下降不足 30%。治療總有效率＝（基本痊愈例數 + 顯效例數 + 有效例數）/ 總例數×100%。次要指標癥狀體征評分、視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）、焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale、SAS）。

3 資料提取及質量評價

兩位研究員獨立按照納排標準篩選文獻題目及摘要，對納入文獻進行全文閱讀，以明確最終納入文獻，對于爭議文獻由第三人進行評價。質量評價采用Cochrane系統評價員手冊進行質量評價（包括是否使用隨機分組方法、是否使用分配隱藏、是否使用盲法、所提取的數據是否完整等等）。

4 統計學處理

數據分析采用 Cochrane 協作網提供的 Revman 5.3 統計軟件進行。統計資料為二分類變量時采用相對危險度（RR ）和95% 可信區間（ 95% CI）為效應分析統計量，連續性資料采用均數差（MD）和 95% 可信區間（ 95% CI）。異質性檢驗：采用χ2檢驗對各納入文獻的結果進行異質性檢驗，采用倒漏斗圖分析所納入研究的資料的分布狀態，判斷是否存在發表偏倚。異質性檢驗：采用卡方檢驗。當（P＞0.01，I2＜50 %）時，無統計學異質性，采用固定效應模型行 Meta分析；當（P＜0.01，I2＞ 50 %）時，則表明存在統計學異質性，如果沒有明顯臨床異質性則采用隨機效應模型合并效應量進行 Meta分析；當存在臨床異質性則分析異質性的產生原因，并根據其來源進行敏感性分析或亞組分析，研究組間異質性較大，則可只進行描述性分析。Meta分析結果用森林圖表示，判斷是否存在發表偏倚采用“漏斗圖”表示。

結 果

1 文獻篩選流程及納入數據特征

按照檢索策略和資料收集方法搜索各數據庫，共檢索到文獻274篇，其中中文數據庫共有274篇，英文數據庫共搜索到文獻0篇，初步篩選，去除重復和不符合納入標準的文獻，大概符合標準的文獻數量為13篇，閱讀全文去除數據不全，無對照組等文獻后，最終納入10篇中文文獻[4-13]研究，病例數量為855例。全部研究對對臨床總有效率進行描述，有3項試驗[4，12-13]對癥狀體征評分進行描述，有4項試驗[4-5、12-13]對VAS進行描述。圖1為文獻篩選流程及結果，表1為納入研究的基本特征。

2 文獻質量評價

納入的10項實驗[4-13]均采用隨機分組，有2項研究[4，11]表明其使用了隨機數字表法，其余8組[5-10，12，13]均未提及具體使用何種分組方法。所有納入研究的對照組治療采用常規療法（中藥湯劑、布洛芬、針刺）。納入研究的各項試驗基線均一致。所有文獻未提及分配隱藏及盲法。根據 Cochrane 協作網質量評價工具，此研究納入文獻的質量相對較低，有一定可能存在偏移。

圖1 納入文獻篩選流程

2.1 頸椎病治療有效率情況分析及發表偏倚性分析納入的文獻研究全部進行了總有效率的研究。桂枝加葛根湯聯合針灸治療較常規治療（針刺、布洛芬、中藥湯劑）比較，分析結果顯示，研究之間無明顯異質性（P=0.93，I2=0%），選用固定效應模型，因考慮對照組治療不同，采用亞組分析，各亞組無明顯異質性（I2=0%）。Meta分析分析結果：菱形位于無效豎線的右側，可認為桂枝加葛根湯聯合針灸治療效果好于常規治療（針刺、布洛芬、中藥湯劑），其差異具有統計學意義[OR=5.24，95% CI（3.36，8.18），P＜0.00001]。見圖2。

治療總有效率漏斗圖分析：以OR為橫坐標，SE（LOg{OR}）為縱坐標，結果顯示倒漏斗圖為不對稱圖形，提示可能存在發表偏倚，分析其原因可能為對照組治療方案不同，對照組為桂枝加葛根湯位于漏斗左側，對照組為布洛芬位于漏斗右側，其次可能為文獻納入量少、研究樣本不足、未納入灰色文獻等。見圖3。

2.2 癥狀體征評分 有3項研究[4，12-13]中報道了有關癥狀體征評分的結果，Meta分析的結果提示3項研究之間有較高的異質性（P=0.5，I2=68%），選用隨機效應模型。。通過對文獻回顧，其異質性來源可能為①對照組的治療方案不同，禹紅的治療方案為布洛芬，另外2項為中藥湯劑。②癥狀體征的評分標準可能不同。剔除禹紅的研究，異質性檢驗結果顯示各研究間具有同質性（P＜0.00001，MD=-2.53，95% CI（-2.93，-2.13）。見圖 4。

2.3 VAS評分有4項研究[4-5，12-13]中報道了有關VAS評分的結果，Meta分析的結果提示4項研究之間有較高的異質性（P=0.002，I2=68%），選用隨機效應模型。Meta 分析森林圖結果表明菱形位于豎線左側提示治療組可以改善患者的疼痛。異質性來源分析，剔除楊磊研究后，各研究間具有同質性（P＜0.00001，MD=-1.33，95% CI（-1.49，-1.17）。見圖 5。

討 論

頸椎病根據其癥狀表現可歸屬于中醫“項痹”的范疇，其發生和個體因素、生活環境關系密切[14]。正虛衛外不足是痹癥發生的內在基礎。一份三甲醫院的頸椎病流行病學調查顯示[15]，患者人群以中老年人為主，40歲～70歲患者占患者總數的71.02%，其中以40歲～50歲患者構成比最高，達 26.24%，且女性多于男性。《黃帝內經》：五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。隨著年齡的增長，人體正氣開始衰減，發病率逐漸升高。頸椎病多發于長期伏案人群，《素問·宣明五氣》：“五勞所傷：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。久坐久視，耗傷人體氣血，故而加重正虛衛外不足，更容易使頸椎病發病。

表1 納入文獻的基本特征

圖2 有效率Meta分析

圖3 漏斗圖

圖4 癥狀體征評分Meta分析

圖5 VAS評分Meta分析

桂枝加葛根湯出自于《傷寒雜病論》：太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝湯主之。方中桂枝湯解肌祛風，調和營衛，配伍大量葛根，可升陽發表，解肌祛風，助桂枝解肌，還可宣通經氣，舒經通絡。同時葛根可生津止渴，起陰氣，緩解經脈的拘急。桂枝加葛根湯臨床常用于頸椎病、肩周炎、落枕、頸心綜合征等[16-18]。藥理研究顯示葛根可以改善血液流變學、擴血管、調節平滑肌活動等功效[19-20]。針刺法是以中醫理論為指導，具有疏通經絡，調節陰陽的治療方法。因其具有明顯的止痛作用，廣泛應用于頸椎病的治療，本研究發現，各研究取穴多以大椎、百會、三陰交、列缺為主，穴位多位于頭項部，體現就近原則，同時配合特定一些功效穴位，如“頭項尋列缺”。研究顯示，針刺可以改善血液循環、神經電生理、肌肉痙攣、炎性因子等從而減輕頸椎病癥狀[21]。

本研究共納入10項隨機試驗，Meta分析的結果示桂枝加葛根湯聯合針刺治療頸椎病的臨床有效率優于單一使用桂枝加葛根湯、布洛芬、針刺；同時在改善相關癥狀和體征及緩解疼痛方面也具有一定的優勢。考慮納入文獻質量分析中，所有研究對于盲法與分配隱藏及相關不良反應并未提及，對此可能造成一定的偏倚風險。建議臨床需要謹慎使用，本結論結論的專業性和可靠性需要高質量的研究證實。