小針刀預防骨質疏松性椎體壓縮性骨折椎體成形術后殘余痛臨床觀察

張芬，王懷澤，孫奎，劉德春，宋陽春

安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽省中醫藥科學院針灸臨床研究所 安徽合肥 230061

隨著老齡化社會的來臨，骨質疏松性椎體壓縮骨 折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCF）的發病率逐年升高。傳統的保守治療，患者長期臥床會加劇骨質疏松，并且容易并發褥瘡、肺部感染及下肢深靜脈血栓等相關并發癥。目前針對OVCF骨折的治療主要指為經皮椎體成形術（PVP）或經皮椎體后凸成形術（PKP）[1-3]，該手術創傷小，效果顯著且術后恢復快，國內外已有文獻報道[4-5]?？稍谂R床上卻有部位患者椎體成形術后疼痛緩解不佳，據Liliang、Yan等報道[6-7]相當一 部分患者椎體成形術后疼痛緩解不明顯，尤其是術后腰骶部疼痛，這種殘余痛[8]（residual back pain）極大的影響患者對治療方案的滿意程度。 本研究通過觀察PKP術時加用小針刀療法預防術后殘余痛，并與單純PKP手術治療進行對照觀察探討此法臨床應用價值，現報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 納入標準 經實驗室、體格、影像學等檢查確診符合該病診斷標準[9]。

1.2 排除標準 存在手術禁忌癥；非骨質疏松原因導致的椎體壓縮性骨折（如胸腰椎爆裂骨折、腫瘤導致的椎體壓縮性骨折等）；不能完成試驗，中途退出者。

2 一般資料

選擇安徽中醫藥大學第二附屬醫院2018年7月-2019年7月在骨科收治骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）患者60例，所有入選病例均為單節段新鮮性椎體壓縮性骨折，椎體CT平掃見椎體后緣完整，且均無脊髓和神經根受損癥狀。所選患者隨機順序法分入對照組、治療組各30例。對照組中，男11例，女19例；年齡65~88歲，平均（74.84±6.18）歲；治療組中，男 8 例，女 22 例；（χ2=0.693，P=0.045），年齡 65~86 歲，平均（76.00±4.95）歲（t=-0.800，P=0.427）；2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

3 治療方法

3.1 對照組 患者俯臥位，采用經皮單側椎弓根穿刺球囊擴張技術，配套器械為常州百隆醫療科技有限公司生產。C臂機正位透視下標記傷椎椎弓根外側緣穿刺點，常規消毒鋪巾，用1%利多卡因局部浸潤麻醉至骨膜，尖刀片于穿刺點作長約1cm切口正位透視下確定穿刺針位于椎弓根投影“貓眼征”的外側緣，一般選取左側2點鐘，右側10點鐘位置，C臂機側位透視下穿刺針順椎弓根方向并于矢狀面約25°~30°方向骨錘徐徐敲擊進針，透視下不斷調整穿刺針方向，正位透視再次確認穿刺針未穿破椎弓根內側緣，側位透視穿刺針尖及工作通道到達椎體后緣約8~ 10mm，取出穿刺針芯，植入骨鉆側位透視下轉入約2cm達到椎體前緣的1/3，且正位透視下超過椎體的中線，取出骨鉆，置入可擴張球囊。透視下緩慢擴張球囊加壓復位，當椎體復位滿意，停止加壓（擴張壓力的最大值不超過300Psi），維持球囊加壓復位約30s后，回抽造影劑拔出球囊。調配骨水泥即聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA），連續透視低壓下推桿緩慢注入拉絲期骨水泥，一旦見骨水泥滲漏或接近椎體后緣的趨勢時應立即停止注射，一般每個椎體注入骨水泥3～5ml。待骨水泥凝固后拔出工作通道，傷口無菌敷料加壓包扎。

3.2 治療組 同對照組PKP術后，患者俯臥位，首先于傷椎附近尋找壓痛點，如胸腰椎關節突關節、橫突、棘突間隙、臀上皮神經卡壓點等。標記后常規消毒鋪巾，進針點皮下注射1% 利多卡因局部浸潤麻醉，選擇合適長度針刀，按針刀治療規范垂直四步法快速刺入皮膚后逐層刺入，刀口線與該處肌纖維、神經、血管走行方向一致，以刀口下有沉緊感或清脆響來確定治療深度，此時患者訴局部有酸脹痛，提示針刀已到達病理反應點，縱向剝離2~3刀，橫向鏟剝2~3刀，感覺手下有松動感取出小針刀；棉球壓迫止血，進針點貼無菌敷料。

2組均術后24h腰圍保護下床活動，適當腰背肌功能鍛煉，均繼續行抗骨質疏松治療。

4 觀察指標

2組在術前、術后3天、術后1月及術后3月分別記錄其VSA評分、ODI評分及JOA量表評分。VSA評分越高，表示疼痛越劇烈，JOA評分越高，表示腰椎功能障礙程度越低。鑒于老年人性功能減退，刪除ODI量表中關于性生活的評價，ODI評分越高，表示腰椎功能障礙越嚴重。

5 統計學方法

數據采用SPSS20.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（）表示，同組術前術后比較采用配對t檢驗，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；若資料不服從正態分布且方差不齊，則采用秩和檢驗，P＜0.05判斷為差異有統計學意義。

結 果

1 2組患者治療結果比較

2組所有患者均完成手術，術中均無一例出現骨水泥滲漏，所有患者均術后24h腰圍保護下床活動，術后均復查X線見骨水泥彌散滿意。

2 2組患者治療前后VAS評分比較

2組術后3天、術后1月及術后6月VAS評分分別與術前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療組術后3天、術后1月VAS評分分別與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后6月治療組與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1 。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較

3 2組患者治療前后JOA評分比較

2組術后3天、術后1月及術后6月JOA評分分別與術前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療組術后3天、術后1月JOA評分分別與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后6月，治療組與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后JOA評分比較

4 2組患者治療前后ODI評分比較

2組術后3天、術后1月及術后6月ODI評分分別與術前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療組術后3天、術后1月ODI評分分別與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后6月，治療組與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后ODI評分比較

討 論

骨質疏松癥發病年齡高是一種全身性疾病，針刀醫學認為[10]，骨質疏松的同時也導致了脊柱椎體關節突關節囊、韌帶、肌肉、周圍的筋膜等軟組織存在不同程度的退變，當發生OVCF時必然導致椎體周圍筋膜、韌帶、肌肉等軟組織損傷，引起軟組織充血、水腫，釋放炎癥物質，導致局部軟組織的粘連、攣縮、瘢痕，正常的機體能自我代償，但是由于該處軟組織退變嚴重，常會超過了人體自身代償能力，導致局部軟組織動態平衡失調，使局部組織內張力增高，刺激周圍神經，引起疼痛。且痛點通常位于應力較高的關節突、橫突、棘突的肌肉止點以及肌肉與筋膜交匯處。 早期軟組織的疼痛容易被椎體骨折所致疼痛掩蓋，在PKP術后才能表現出來。術后術椎的強度增加，導致與鄰椎的剛性梯度發生變化，必然會導致椎體周圍生物力學的改變，導致動態平衡的失調，造成術后的疼痛。而對于椎體成形術的止痛機理尚未十分明確，目前公認的是觀點：①骨水泥凝固后可以錨定骨質疏松椎體的微骨折，大大減少了骨折的微動，減少對椎體內痛覺末梢神經的刺激[11]。②PKP術能恢復骨折椎體高度，減輕了脊神經后支的牽拉作用，從而緩解了腰背部的疼痛[12]。③骨水泥即聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）的毒性及聚合反應時發熱反應，可降低椎體內部和椎體周圍的痛覺神經末梢的敏感性，從而達到緩解疼痛的目的[13]。有研究認為[15-16]PKP術僅解決椎體骨折導致的疼痛，并沒有解決病椎周圍筋膜、韌帶、肌肉等軟組織損傷所引起的疼痛。

小針刀治療根據慢性軟組織損傷、骨質增生以及閉合性手術理論，通過調節術后軟組織損傷，重建動態平衡出發，通過對軟組織損傷形成的粘連、攣縮和疤痕進行切割、松解，解除卡壓，消除異常應力，恢復脊柱關節軟組織的力學平衡；針刀直接作用于痛點，可以切斷敏感神經末梢的傷害性傳導，提高疼痛閾值，同時能改善局部軟組織的血液循環，加速水腫消除及炎性致痛物質的吸收從而達到止痛的目的[17-20]。

小針刀療法聯合經皮椎體后凸成形術（PKP術）治療骨質疏松性椎體壓縮骨折可很好預防術后殘余痛的發生，鞏固臨床療效，大大提高患者滿意度，充分發揮了祖國醫學“簡、便、廉、驗”的優勢，值得臨床推廣應用。